南充市通過定任務給政策加強社區管理

南充市通過定任務給政策加強社區管理

四川省南充市于2009年實施城鎮居民醫保門診統籌，基金來源是：在征收的城鎮居民基本醫療保險費中按人均30%的標準單劃建立城鎮居民門診統籌基金賬戶，支付范圍同職工、居民基本醫保目錄一致，目錄內的門診醫療費用按60%的比例報銷，年度每人最高報銷額為200元。在實際運行中，縣市區將沒有個人賬戶的職工參保人員也納入了門診統籌范圍。現已覆蓋94萬參保居民和無個人賬戶的參保職工。2010年，全市12萬多人次享受門診統籌補償，門診平均人次費用56.67元，平均報銷比例53.42%，門診統籌資金支付367萬多元，占門診統籌基金籌資總量的13.25%。

以門診統籌為契機，采取定任務、給政策的辦法激活基層醫療衛生資源，調動基層醫療衛生機構合理控制醫療費用的積極性，為醫療保險制度建設和參保人員服務，是南充市實施門診統籌的指導思想。通過一年的實踐，達到了預期目的。2010年，參保城鎮職工、居民在基層醫療機構的出院患者占39%、死亡患者占22.4%（過去基本上都在大醫院）、基金支出占27%；基層醫療機構的門診量比2009年增長1.6倍，基本形成了門診統籌與基層醫療服務互動共贏的良好局面。

一、定任務的內容

定任務包括四個方面：一是門診統籌定點基層醫療機構必須提供普通門診診療和門診費用報銷服務。二是為轄區內參保職工、居民提供健康促進、慢病管理、就診咨詢指導等服務，并按照醫保經辦機構的要求制定相應的量化指標。三是適應市里配套實施城鎮居民特殊疾病門診管理的要求，門診定點醫療機構必須承擔對糖尿病等11個特殊病種的門診醫療服務；將各種惡性腫瘤等21種病情較重、費用較高的疾病患者的后續治療、維持治療、臨終關懷等放到社區，原則上由門診統籌定點基層醫療機構承擔，并實行“定病種、定醫院、定醫師、定報銷范圍、定報銷時間，建跟蹤服務檔案”的“五定一跟蹤”服務，門診費用按住院報銷，并確定跟蹤服務的醫師，2010年共服務參保居民375人次，醫療費用總額145萬元，基金支付108萬元，目錄內報銷率82.11%。

二、給政策的內容

給政策的主要內容包括：提高基層醫療機構就醫報銷比例，目前與三級醫院的報銷比例差距已拉大到25%；降低基層醫療機構就醫的起付標準，取消上級醫院轉基層醫療機構的起付標準；基層醫療機構的外檢費用全部納入醫保結算；在基本藥物外，允許使用“五定一跟蹤”必需的藥品；積極協調上級醫院進行業務指導，促進鄉鎮、街道、廠校、社區醫療機構服務能力的提高。

三、定點管理措施

（一）門診統籌定點醫療機構的選擇。承擔門診統籌的定點基層醫療機構由參保居民按照便捷高效的原則，在包括社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、廠校醫院和部分社區衛生服務站等基層醫療機構中選擇，一年一選、一人一家。參保城鎮居民在選定的門診統籌定點醫療服務機構發生的門診醫療費，個人負擔部分由個人與定點醫療機構結算，應由門診統籌基金支付的部分，由定點醫療機構與醫保經辦機構結算。

（二）結算辦法。醫保經辦機構與定點醫療機構的門診統籌結算采取“定點人頭預算包干”辦法，具體包干標準由醫保經辦機構根據選擇該醫療服務機構的參保人員數量、年齡結構、疾病篩查情況等，通過簽訂服務協議確定。醫保經辦機構對定點醫療機構的門診預算包干費用采取預撥與申領結算相結合的方式撥付。定點醫療機構不得將門診預算標準包干給參保個人，年終門診預算包干資金結余結轉下年繼續使用，超過預算定額的部分由定點醫療機構承擔。從運行情況看，實行門診按人頭付費、特殊疾病門診按病種付費、單元付費后，提升了定點醫療機構對門診費用風險控制的效果，據對三個社區衛生服務中心的調查顯示，非門診統籌人員的平均人次門診費用比門診統籌人員高41.2%。

（三）積極推廣一體化考核。市財政、人力資源社會保障、衛生等部門及醫療保險經辦機構密切配合，共同對定點基層醫療機構門診醫療服務、公共衛生服務等進行一體化考核結算，并堅持獎懲兌現，調動了基層醫療機構的積極性。

（南充市人力資源社會保障局）