有機磷農(nóng)藥中毒154例救治體會

彭端良 廖瑋

有機磷農(nóng)藥中毒在農(nóng)村很常見，主要以口服為主，發(fā)病急，病死率高。洪市中心醫(yī)院自2000年1月至2010年1月共收治有機磷中毒154例。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組154例中，男56例，女98例。年齡最小18歲，最大76歲，平均年齡38歲。中毒原因：口服128例，誤服3例，呼吸道及皮膚侵入23例。根據(jù)癥狀、體征和全血膽堿酯酶測定結(jié)果，參照《職業(yè)性急性有機磷農(nóng)藥中毒診斷及處理原則》［1］進行病情分級，其中重度中毒68例，中度中毒42例，輕度中毒44例。

1.2 臨床表現(xiàn) 與農(nóng)藥的毒性、侵入途徑、劑量等有密切關系，一般經(jīng)表皮吸入，潛伏期長，大多在2～6 h后出現(xiàn)癥狀。口服中毒，潛伏期短，可在10 min～2 h內(nèi)發(fā)病，病情發(fā)展迅速，早期癥狀以神經(jīng)系統(tǒng)及消化道癥狀為主，患者首先感覺頭昏、無力、情緒煩躁、激動，并有惡心及多汗，部分患者有腹疼、嘔吐、手指震顫及全身顫動，嚴重者很快進入昏迷狀態(tài)，全身抽搐，大小便失禁，細支氣管痙攣、分泌物增多，甚至發(fā)生肺水腫。檢查時，常見兩側(cè)瞳孔縮小、心動過緩、血壓稍高及全身顫動。患者流涎增多，重病時口腔及鼻孔均可見大量白色泡沫狀分泌物，全身大汗淋漓，胸部聽診，兩肺常布滿濕性啰音，心音弱而心率速或心動過緩。

2 結(jié)果

本組治愈141例。13例因就診時間過晚，服毒量過大，病情嚴重而死亡。治愈率92%。

3 討論

3.1 盡早徹底用洗胃機洗胃是搶救成功的關鍵［2］。立即中止毒物浸入，將患者撤離中毒現(xiàn)場，轉(zhuǎn)移到安全的地方，立即脫去污染的衣服，清洗接觸部位的皮膚。插胃管時應選用粗大胃管，由口腔向下插入胃中，另一端接到洗胃機，先抽出胃液，再用清水沖洗。每次注入量以300～500 ml為宜，再完全吸出，反復多次，總量約20000～30000 ml，直至洗出液清亮、無食物殘渣、無味為標準。洗胃結(jié)束后，經(jīng)胃管注入20%甘露醇250 ml導瀉，以清除腸道內(nèi)的毒物。

3.2 盡早、足量、正確使用阿托品。阿托品的作用在于盡快地解除支氣管平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，消除肺水腫，以保持呼吸道通暢和防止呼吸衰竭的發(fā)生。阿托品應用原則是［3］：早期、足量、反復、持續(xù)及快速阿托品化，一經(jīng)確診為有機磷中毒，應立即開始使用阿托品，切不可等待洗胃完畢后才開始使用。阿托品的用量應根據(jù)患者中毒時間、品種、劑量、患者體質(zhì)及病情輕重決定，以能迅速達到阿托品化又不致造成阿托品中毒為宜。重度中毒者主張首劑10～20 mg靜脈推注，5～10 min重復上述劑量，盡早達到阿托品化。

3.2.1 托品化的指征［4］①瞳孔擴大不再縮小。②顏面潮紅，皮膚干燥。③腺體分泌減少，口干無汗。④肺部音減少或消失。⑤心跳加快。達到阿托品化后，由于毒物在胃腸內(nèi)繼續(xù)吸收，仍需將阿托品適當減量維持3～7 d，不可過早大幅度減量或驟然停藥，判斷阿托品化應綜合各項指標，因人而異。阿托品化后可逐漸減少每次用量，然后再逐漸延長重復用藥的間隔時間，直到中毒癥狀消失。

3.2.2 阿托品中毒 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，狂躁、兩手抓空、胡言亂語、幻聽幻視、心率＞120次/min;體溫高達39℃ ～40℃。一旦出現(xiàn)上述阿托品中毒癥狀，應立即延長阿托品給藥時間或停用阿托品。待中毒癥狀消失后再酌情用維持量阿托品。

3.3 盡快足量使用復能劑，使盡量多的未老化的磷酰化膽堿酯酶盡快復活。在膽堿酯酶老化前使用復能劑，能使膽堿酯酶恢復活性，從而使堆積的乙酰膽堿迅速分解，有助于消除M樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。復能劑使用原則為：①及早用藥，超過48 h的有機磷中毒，膽堿酯酶老化不易復活。②首劑足量以達到較高的血藥濃度，目前認為氯磷定在血液中活化濃度越高、活化作用越強、水溶性好、不與血漿蛋白結(jié)合、肝代謝快、4 h內(nèi)腎排出82%。在體內(nèi)無積蓄作用、療效高、可肌內(nèi)注射也可靜注、是治療有機磷農(nóng)藥中毒的首選藥物。首劑15～30 mg/kg靜脈注射，可在5 min內(nèi)使血漿濃度達到4 mg/L，首劑后2～4 h以500 mg/h維持，直至癥狀消失。同時檢測膽堿酯酶活性，達到50% ～60%以上，停藥觀察［5］。

3.4 并發(fā)癥的防治 有機磷為親神經(jīng)毒物，可直接引起心、腦、肝、腎等多臟器損害，死因常見于呼吸衰竭、心跳驟停。一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應及早行氣管插管或氣管切開，保持呼吸道通暢，并予以輔助呼吸，直至自主呼吸穩(wěn)定。嚴重中毒者，應積極防止肺水腫、腦水腫，做好心電圖監(jiān)護，加用糖皮質(zhì)激素，及時糾正電解質(zhì)及酸堿失調(diào)，防止重要臟器損害。

［1］丁鎢，倪為民.職業(yè)病、中毒、物理損傷診斷手冊.上海：上海醫(yī)科大學出版社，1994：441-443．

［2］葉任高.內(nèi)科學.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，1：950-960．

［3］陳灝珠.實用內(nèi)科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：86．

［4］王漢斌，楊潤浮，趙德祿.也談急性有機磷農(nóng)藥中毒時阿托品的合理應用. 中華內(nèi)科雜志，1996，35：63-64．

［5］陳灝珠.實用內(nèi)科學.第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：802．