彩色多普勒觀測椎動脈型頸椎病牽引治療前后的臨床療效評價

劉敏 井月 王琳 陳憲福 宋軍學 李幼瓊

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇椎動脈型頸椎病患者240例，男128例，女112例，35～68歲，X射線檢查結果有頸椎曲度變直、頸椎間隙變窄、骨質增生(以鉤椎關節明顯)和小關節失穩等改變，經過篩查均無其他影響此項研究的疾病，且均無牽引禁忌證。符合椎動脈頸椎病診斷標準。測量方法：240例患者根據解剖學形態按病變部位分為上頸部病變(C1～C3)頸椎病(A組)、下頸部病變(C4～C6)頸椎病(B組)和混合型(C組)三組;各組按牽引角度分為坐位前傾牽引組1°～10°(1組)、11°～20°(2組)和21°～30°(3 組)、坐位后伸牽引組 1°～10°(4組)、11°～20°(5 組)和 21°～30°(6 組)、坐位中立位組(7組)，每小組各10人，設對照組(局部按摩)三組，每組10人進行比較。各組患者年齡、性別差異無統計學意義，按病變部位隨機抽取。

1.2 治療方法 采用DYY-3治療機控制坐式牽引，牽引質量6～9 kg，根據患者自身病變等因素合理調整;牽引時間30 min/次，1次/d，10次為1個療程，各組均治療1～3個療程。治療前后行彩色多普勒及經顱多普勒超聲檢測，觀測血流參數變化及判斷療效。測量：①D-內徑;②收縮期峰值速度(PSV);③平均血流速度(TAV);④阻力指數(RI)等，探頭頻率為7.5～10 MHz，置聲束于血流方向間夾角應≤60°。采用深圳產經顱多普勒診斷儀經枕骨大孔窗測量頭部取中立位及旋頸試驗時左椎動脈(LVA)、右椎動脈(RVA)和基底動脈(BA)的收縮期峰值血流速度 (Vp)、平均血流速度(Vm)、血流流向、血流音頻等血流動力學指標，并進行實時頻譜分析，探頭頻率為2 MHz。

1.3 評估標準 顱外段測量指標①D：左側(3.4±0.4)mm，右側(3.3±0.3)mm，＜2.8 mm為狹窄。② PSV：(45.72±13.15)cm/s，＜35.00 cm/s為異常。③TAV：(27.24±7.78)cm/s，＜20.00 cm/s為異常。顱內段測量指標：Vp：VA：34～72 cm/s，BA：35 ～78 cm/s;Vm：VA：28 ～45 cm/s，BA：30 ～48 cm/s。

療效評定標準：參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病癥診斷療效標準》［1］制定：①痊愈：癥狀體征基本消失，旋頸征(-)，椎動脈超聲檢查仰臥位及旋頸血流參數正常;②有效：癥狀體征好轉，旋頸征(±)，椎動脈超聲檢查仰臥位正常，轉頸血流參數(±);③無效：癥狀體征無好轉，旋頸征(+)，超聲檢查血流參數無明顯改變。

2 結果

2.1 各組CSA患者治療效果 各組CSA患者牽引治療1～3個療程后，牽引組與按摩對照組療效差異有統計學意義(χ2=13.1，P＜0.05)。在以局部按摩為對照組的30人中，治愈率為零，無效者 17人，占該組的 56.7%;好轉者 13人，占43.3%。牽引為治療手段的 210人中，有47人痊愈，占22.4%;好轉者106人，占50.5%，無效者55人，占26.1%，其總有效人數為153人，有效率72.9%。各牽引角度、方向療效比較發現：上頸段病變組以坐位后伸11°～20°組(A5組)療效最佳，下頸段病變組以坐位前屈11°～20°組(B2組)療效最佳，混合型組以坐位前屈1°～10°組(C1組)療效最佳。各牽引組均以后伸21°～30°(A6、B6、C6)牽引效果最差。

2.2 各最佳療效組治療前后血流動力學參數CDFI和TCD血流動力學指標測量結果差異有統計學意義。

3 討論

在所選擇的70例上頸段病變的患者中，我們可以發現頸部以坐位后伸位，處于11°～20°位置治療效果最好，治愈率為70%，總有效率為100%，通過其治療前后血流情況比較，在彩色多普勒(CDFI)檢查中椎動脈段其血流參數變化不明顯，基本在正常范圍內，但在經顱多普勒(TCD)檢測中，治療后于治療前血流參數比較差異有統計學意義(P＜0.05)，療效明顯。根據頸曲的解剖形態，頸曲的彎曲呈前凸狀。上位椎骨成上后位排列。因此以11°～20°后伸角度的牽引方向，延續了中上段頸椎的軸線。該位置的牽引對維持頸椎的生理弧度及調節頸內外力學平衡，以最大應力作用于病變部位比較適宜。孫永等亦提出類似觀點認為5°～20°為好。

在所選擇的70例下頸段病變的患者中，以坐位前屈11°～20°之牽引角度下療效較好。從解剖學角度看，C4～C6構成頸曲的后下部。而頸部的前屈后伸運動主要由中下段活動所致。點頭屈伸運動多為上段頸椎活動。由于C2～C7承接頭與頸部的重力和動力，并將其向下傳遞給相對固定不動的胸椎，因此C2～C7的病變多為鉤椎關節增生或間盤退變為主，壓迫椎動脈。當以前屈11°～20°行牽引時，下部頸椎軸線與牽引力之軸線方向大致一致，因此可發揮最大應力效應，但中立位及其前傾10°牽引，也可達到一定程度的治療目的。混合性椎動脈型頸椎病患者于坐位前屈1°～10°牽引下療效較好。這可能因為下段頸椎分離隨著屈曲角度增大而加大，上段頸椎分離卻隨著屈曲角度增大而減少，同時考慮坐位前屈1°～10°正好位于上下頸椎最佳牽引角之間，因此在混合性椎動脈型頸椎病牽引過程中兼顧上下頸椎的病變部位，取得良好的療效。此病變部位發生于構成頸曲的前凸部位的各椎骨，因此在X線片上見多數頸椎曲度消失。

本研究發現，不同部位病變的CSA，其牽引角度為坐位后伸21°～30°位置者治療效果最差，治療后與治療前血流參數比較差異無統計學意義(P＞0.05)。根據頸曲的解剖形態，頸曲的彎曲呈前凸狀。后伸過度時，不僅不產生椎間隙增大而且還使椎間關節面間隙增大而椎間隙減小，從而加重壓迫椎動脈，因此本研究認為，牽引角度不主張采用坐位后伸21°～30°位置。

［1］國家中醫藥管理局.中醫病癥診斷療效標準.南京：南京大學出版社，1994.