美國新醫改的實施情況及對我國的借鑒

○曹 源 杜 慶

（武漢科技大學文法與經濟學院 湖北 武漢 430065）

一、美國醫療保險制度的現狀

美國現行的醫療保險制度主要包括政府醫療保險、團體健康保險和商業醫療保險三個部分。政府醫療保險包括老年醫療保險（Medicare）與窮人醫療救助（Medicaid）兩部分。Medicare是由聯邦政府負責并全國統籌，其中規定凡是有工作收入的人必須強制性參加老年醫療保險并按時繳費，當參保者年滿65周歲之后，就可以享受應有的老年醫療保險待遇。Medicaid是由聯邦政府和州政府共同出資，由州政府負責具體操作的。Medicaid是美國政府為符合一定條件的低收入人群特別推出的一項國家醫療保障制度，其服務對象涵蓋了個人、夫妻及整個家庭，對不同家庭規模、65歲以上老人以及殘疾人等不同對象規定了不同的納入標準。團體健康保險對于美國在職人員及其家屬來說，是家庭最主要的醫療保障來源。在美國有能力的個人或家庭，特別是老年人，除了政府醫療保險和團體健康保險，都會選擇購買商業醫療保險，為未來的醫療費用做準備。目前，美國超過80%的國家公務員和74%的私營企業雇員都為自己及家人購買了商業醫療保險。

二、美國醫療保險制度存在的問題

1、醫療費用增長過快、政府財政壓力過大

美國的衛生總費用占其GDP的17%，每年的醫療花費已經高達2萬億美元。據2009年美國總統府報告統計，美國醫療費用的上漲主要體現在以下四個方面。首先，家庭年均醫療保險費用呈現不斷上漲的態勢；其次，醫療保險費用的增長幅度遠遠大于工資的增長幅度；再次，醫療保險費用的不斷增長給企業造成了一定的壓力；最后，一些保險公司為追求最大利益，以各種借口抬高醫療保險費用，從而導致醫療保險費用的過快增長。與其他發達國家相比，美國龐大的醫療開支帶給政府沉重的財政負擔。更重要的是，由于經濟蕭條導致稅收減少及醫療費用增長過快，美國政府負責的醫療保險信托基金預計到2016年告罄。長期來看，增長過快的醫療費用是威脅聯邦財政收支平衡的最大因素。

2、衛生服務公平性不足、醫療保障覆蓋范圍不廣

美國的衛生服務覆蓋性很大程度上取決于是否參加醫療保險，因為在美國如果沒有參加醫療保險，普通民眾無法承受如此高的看病費用。由于經濟衰退、失業率上升及醫療保險費用增長過快等原因，當前美國越來越多的失業和非失業人員相繼失去了醫療保險。聯邦政府雇員和大企業員工享受較低的保險費率，而小企業員工和其他民眾則要承擔較高的保險費率。另外，對于老年人還有一種“非保區間”制度，規定使用處方藥物開支在2830和4550美元之間的，由患者自行負擔，導致許多老年人不得不購買昂貴的必需藥品。總之，在美國只有富人才有能力參保，全美大約有4600萬人沒有參保，醫療參保率只有85%。由于藥品昂貴，中下層民眾的健康缺乏保障。這些都表明美國的醫療保險制度公平性不足，覆蓋范圍還不夠廣。

3、衛生運行效率低下、醫療質量有待改善

美國每年投入醫療費用的金額占世界總醫療費用的40%。在世界上，美國的醫療水平最先進，醫療資源最豐富，醫療收入也遠大于其他國家。但與此同時，美國民眾的平均健康水平和平均醫療質量卻相當低，其人均壽命僅位于世界第37位。另外，美國的嬰兒死亡率高于其他所有發達國家。這些都表明其衛生資源的運行效率過低。據統計，美國每年因用藥差錯而死亡帶來的損失有170—290億美元，而其中可預防的占70%。造成美國醫療費用增長的一個重要因素就是醫療訴訟。美國醫生為了避免自己卷入醫療糾紛，會反復地對患者進行醫療檢查，盡量減少診斷失誤。如果他們可以嚴格遵循并執行行內標準，就可以避免重復檢查，這樣既減少了不必要的費用，又大大提高了醫療質量。

三、美國醫療改革的具體內容

奧巴馬指出，醫療改革旨在建立一個全新的醫療系統，將以最低的成本讓所有美國民眾享受到最好的醫療服務。這樣的醫療系統能夠減輕美國企業壓力，激發經濟活力，創造更多的就業崗位，其中主要涉及到以下三個方面的內容。

1、擴大醫保覆蓋面

醫療改革的核心問題就是要擴大醫保覆蓋面，其主要采取了兩個措施。首先是規定從2014年開始，各州政府必須建立州健康福利交易所和小企業健康選擇項目交易所，為尚未參保的個人和小型企業提供公共醫療保險。同時，對于未按規定購買醫療保險的個人和雇主，必須強制繳納罰款稅。據估算，這個措施將使美國醫保覆蓋面擴大到約2500萬人。其次是督促政府加強對商業保險的監管。規定保險公司不得因投保者有過往病史而拒保或收取高額保費，不得對投保人的終身保險賠付金額設置上限。另外規定小型保險公司用于醫療服務的費用至少占保費的80%，而大型保險公司用于醫療服務的費用至少占保費的85%。

2、改善醫療服務質量和可及性

為改善醫療服務的質量和可及性，美國政府主要采取了提供更多的預防性服務和規范醫療服務兩方面的措施。在預防性服務方面，新醫改規定，要建立以社區為基礎的醫療服務合作網絡，整合醫療資源，為低收入和保障不足的人群提供服務；對社區服務中心給予補貼110億美元，改善醫療服務可及性；提高老年人醫療照顧項目的預防性服務的報銷比例至100%。在規范醫療服務方面，規定要通過成立“患者導向醫療質量研究所”來強化對醫療服務成本效益的控制；要通過推廣標準化電子醫療信息系統來提高效率；要通過規范引導醫生行為，減少多余的醫療服務等。

3、調整醫保籌資政策

奧巴馬醫改的杠桿和籌資的主要渠道就是財政稅收。政府規定，對于美國中產階級，實行稅收減免以鼓勵其參保；對于收入在20萬美元以上的納稅人和25萬美元以上的已婚夫婦，增加稅收稅率至2.35%，借此緩解為中下等收入人群提供醫保的政府財政支出；對于高收入人群，增加3.8%的非收入稅；對于銷售醫療儀器的人群，開始征收2.3%的消費稅等等。這些措施目的在于調整美國醫療保險的籌資方式，減輕美國政府的財政壓力以及美國經濟的壓力。

四、美國醫療改革對我國的經驗借鑒

1、實行差別財政稅收政策，減緩政府財政壓力

資金籌措是美國現有醫療服務體系改革的重中之重。通過稅收杠桿增加對富人的稅收來平衡醫療改革資金欠缺是醫改的重要內容之一，而醫改的主要受惠對象是沒有參保的民眾。美國醫改政策規定對不同收入的家庭和人員實行差別補貼和征稅，由此可見財稅政策的運用是其籌措資金的主要來源。顯然，這種政策的精細化程度高、管理針對性強，更需要擁有完善的收入管理系統。我國的醫療保障體系也應逐步實行視家庭收入水平而定的差別財政稅收政策，以提高政府補貼效率，減緩政府的財政壓力。

2、推廣公共衛生、疾病預防，降低醫療費用支出

推廣公共衛生、疾病預防是降低衛生費用支出的重要途徑。美國醫改要求保險公司提供預防性服務，從而實現“以治療為導向”的保險轉向“以健康為導向”的保險。我國應該借鑒這些做法，從促進人民健康的角度來大力促使醫療保障項目的轉型。另外，美國10%的醫療資金用于與肥胖相關的高血壓、冠心病、糖尿病等疾病上。當前，我國的肥胖患者也不斷快速增長，為預防走上與美國相同的道路，要通過加強對民眾的健康教育和對高危人群的預防，有效減少疾病的發生率，最終大大減少醫療費用的開支。

3、實現全民普及式醫保，擴大醫療覆蓋范圍

美國新醫改規定大多數美國民眾需要購買醫療保險，個體戶、失業者以及未獲得雇用單位提供的醫療保險的人可以到醫療保險交易所購買相應的醫療保險。與此同時，為照顧到低收入者，政府還為其提供補助，讓其以低價就能買到全額保險。為促進實現全民普及式醫保，進一步擴大醫療覆蓋范圍，我國在醫改過程中也應理性地區別對待不同人群，實施層次不等的醫療保障，同時進一步增加各級政府對醫療衛生服務的投入，努力緩解看病難、看病貴這一難題。

4、實施傾斜性醫療政策，提高衛生服務公平

我國醫療建設的過程中應該秉承衛生公平的原則，對弱勢群體實施傾斜性醫療政策，提高國家平均衛生服務水平。當前我國經濟高速向前發展，隨著“一部分人先富起來”，貧富差距漸漸擴大，社會不公平的矛盾也日漸明顯。我國有關收入再分配方面的政策遠遠不能滿足高速發展的市場經濟需求。我國政府應在今后的醫療改革中，借鑒美國經驗，根據實際情況針對弱勢群體制定相應措施，將部分國家衛生資源重點投入到邊遠地區及低收入人群，加強對弱勢群體在基本醫療需求方面的保障力度，不斷提高國家衛生服務的公平性。

5、加強醫療信息共享，提高醫療效率與質量

我國醫療改革的重點應放在加強建設醫療信息化、實現醫療信息共享上。奧巴馬政府在對美國進行醫療改革的過程中運用了傳輸速度快、成本低的互聯網進行宣傳。在此基礎上，各種公共事務和非機密的行政過程信息可以在政府和公眾之間形成充分的交流。美國新醫改仍堅持強調要保證醫療信息化，利用完善的醫療信息共享網絡可以達到節省醫療成本、提高醫療服務質量的雙重目標。我國人口基數龐大、人均醫療資源低下、醫療資源分配不均，因此要加強對醫療信息共享系統的建設。實行醫療信息化，對我國來說，不僅能促進醫療衛生的完善改革，還能進一步提高政府在公共事務方面的管理能力，更能進一步提高我國醫療效率和質量。

6、注重政府與市場協作，加強醫療服務保障

奧巴馬在本次醫改中特別強調政府必須承擔對全民醫療保險的職責，并借助政府的介入來達到制約和規范醫療市場的目的。一直以來，我國醫療服務保障主要依靠政府的力量，要達到有效制約和規范醫療市場的目的，必須要對醫療機構實行管辦分離、醫藥分家等改革措施。我國應注重政府與市場在醫療體制中的協作，避免政府的過度干預以及過度市場化，充分利用“有形手”和“無形手”來實現政府與市場的相互協調、相互促進，實現醫療服務的可持續發展。

總之，我國應“取其精華、去其糟粕”，科學借鑒美國新醫改的經驗，結合本國具體國情，實施相應政策來不斷改革和完善我國的醫療保障體系，從根本上解決我國長久以來“看病難、看病貴”的社會難題。

[1]劉克軍：論美國醫療保障制度及其對中國的啟示[J].中國衛生資源，2006（3）.

[2]高芳英：美國醫療保險體系的特點及對中國的啟示[J].江海學刊，2006（4）.

[3]胡安娜：美國醫療保險制度概述[J].九江醫學，2008（3）.

[4]尚穎：美國醫療保險制度改革探析[D].河北大學，2009.

[5]趙棣：美國醫療保障體系概述[J].國外醫學，2010（1）.

[6]劉曜瑋：淺析美國醫療保險制度的特點及其對我國的借鑒意義[J].北京電力高等專科學校學報，2010（11）.