糖尿病足的預防與護理

李新華

糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度的末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞，是糖尿病的嚴重并發癥之一。糖尿病足發病率呈逐年增高的趨勢，有研究提示糖尿病患者缺乏足部保護，其截肢的危險性(RR)增加3.2倍。主要表現為:足部麻木變涼，出現腫脹或紫色，感覺減退，疼痛，潰瘍及壞疽，若處理不當容易導致截肢致殘［1］。糖尿病截肢致殘已經占到了非創傷性截肢中的50%［2］。通過早期干預，積極治療和護理，糖尿病患者截肢率可以顯著降低［3］。正確的糖尿病足的預防及護理對改善該病的預后具有重要意義，現將糖尿病足的預防和護理方法綜述如下。

1 臨床資料

2007年1月～2010年6月來我科治療就診的68例糖尿病足患者。糖尿病診斷均符合1999年WHO診斷標準［4］。糖尿病足符合參照Wagner分級標準［5］，0級:指有發生潰瘍的高度危險足，如周圍神經、植物神經、血管病變，以往有足潰瘍病史、足畸形、下肢水腫等;1級:足表面潰瘍，無感染，常為神經性潰瘍;2級:較深的穿透性潰瘍，常合并軟組織感染;3級:深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫和骨髓炎;4級:足局部或特殊部位壞疽，有足部缺血性特征，常合并神經病變;5級:壞疽影響到整個足［6］。其中，男37例，女31例。年齡55～79歲，平均(68.26±10.17)歲。糖尿病足1級5例，2級23例，3級27例，4級10例，5級3例。

2 預防

2.1 糖尿病足的預防性檢查 定期足部篩查成為早期發現糖尿病足的關鍵。糖尿病伴有外周神經病變者，對痛覺不敏感甚至消失，如出現小的創傷很容易導致潰瘍發生，加之供血不足，免疫低下，潰瘍遷延不愈，最終導致壞疽甚至截肢［6］。應當把足病及危險因素篩查作為糖尿病足預防的第一步［7］。

2.2 嚴格控制血糖 研究表明，血糖控制不良和反復小損傷是糖尿病足潰瘍形成并截肢最主要的誘因，血糖控制不良者比血糖控制在正常范圍內的糖尿病患者下肢截肢率高出2倍［8］。血糖控制在正常范圍內，才能從根本上預防糖尿病足。

2.3 加強健康教育 糖尿病知識的健康教育對預防糖尿病足的發生有重要作用。因此，加強糖尿病足知識的健康宣教至關重要，是提高患者足部保健自護意識與能力、防止糖尿病足發生的重要保障。給患者及其家屬講解DM足的病因及危害，指導患者每天注意檢查足部情況，穿合適的鞋襪，防止足損傷。一旦發現任何破壞或懷疑皮膚顏色的改變，應及時處理，做到早發現、早治療。

2.4 足部監護 加強足部監護，針對誘因采取預防措施，防患于未然。糖尿病患者應注意以下幾方面:新鞋要短時間試穿，然后逐漸延長試穿時間，穿鞋前仔細檢查鞋內有無異物。不穿露腳趾的鞋子，不穿夾趾涼鞋，不赤足穿。選用圓頭、厚底鞋，如運動鞋、膠底鞋，選擇有鞋帶或有尼龍搭扣的鞋。

2.5 盡量避免長時間站立 因為足部是下肢的末梢，供血、供氧較其他組織少，尤其是當血糖控制不良時，會使足部微循環發生障礙，供血、供氧明顯減少，造成糖尿病足發生的隱患。

2.6 積極預防足外傷，減少受傷和感染的危險因素 指導患者積極預防足外傷，如正確穿鞋、如何走路(避免光著腳走路)，選擇合適的洗腳水溫度、選擇合適的沐浴露;修剪趾甲不可過短，以免損傷皮膚。加強足部皮膚護理，防止干燥、開裂，保持清潔。

3 護理

3.1 心理護理 糖尿病為慢性終身性疾病，到目前為止還沒有治愈的可能，患者長期受疾病折磨，容易喪失治療信心。據調查DF患者心理障礙者發生率為30% ～50%［9］。其心理壓力主要來自兩方面:一是病程長，難治，并發癥多，致殘率高;二是經濟負擔重，患者往往悲觀失望、情緒激動、脾氣暴躁。隨著對糖尿病的進一步了解及并發癥的出現，患者易過度緊張焦慮，表現為苦悶、焦慮、抑郁、焦躁不安。糖尿病足潰瘍、異味，使患者自尊心下降，依賴別人增加，社會支持減少，生活滿意度下降［10］。護士要掌握其性格特點及心理變化，予以充分的理解，同時要加強對其身心護理，向患者講解有關糖尿病足的有關知識，盡量讓患者參與治療方案，調動患者的主觀能動性，以期達到最佳治療效果。

3.2 足部護理 每日評估四肢感覺、知覺，注意觀察局部皮膚有無紅腫、皮膚色澤及溫度、足背動脈的搏動和彈性［11］。每日用溫水泡腳5～10 min，保持足部清潔、干燥，用軟毛巾擦干足部特別是趾縫之間的水分并涂潤膚霜，每天洗腳后按摩雙足。冷覺減退者，氣溫低時要格外注意足部保暖，經常檢查足部有無皮膚裂傷、摩擦傷、水皰、紅腫變色，皮溫、痛、溫、觸覺下降等。如有上述癥狀要及時就醫，不要自行處理。

3.3 皮膚水泡的護理 糖尿病性水泡病是誘發肢端壞疽的危險因素，好發于四肢末端及循環不良的部位，一般為圓形或橢圓形，大小不一，處理不當易合并感染。可用1∶5000高錳酸甲液泡腳，每日3次，不超過1周。保持局部皮膚清潔，防止繼發感染。較小的水皰，局部可涂甲紫，不必弄破;較大的水皰，尤其表面張力較高者，可在消毒后用注射器抽去液體或用手術縫合線貫穿其中引出漿液，再行局部包扎，定期更換敷料。

3.4 感染傷口的護理 根據病情按醫囑給予消炎、加強營養、增加白蛋白等支持治療。對已經發生感染的患者，可采取局部滲液作細菌培養或藥敏試驗，根據結果選用抗生素，一般全身靜脈滴注抗生素，局部用生理鹽水10 ml加胰島素10 U加敏感抗生素混合液浸濕敷料敷于創面，每日用注射器抽上述混合液，將紗布滴濕2～3次。在肉芽組織生長并有治愈傾向時停止使用［12］。潰瘍面表淺者，用0.1%新潔爾滅消毒，3%雙氧水清洗后再用生理鹽水沖洗，然后用無菌剪刀剪去壞死組織，再用呋喃西林或敏感抗生素進行濕敷，換藥2次/d，用無菌紗布包扎。深部膿腫者，除按以上換藥外，應置膠片引流，并增加換藥次數及加強抗生素治療。對有感染的傷口首先進行清創處理，清除壞死組織應以不損傷正常組織或不出血為宜。對壞死組織過多的創面要采取“蠶食法”，即少量多次清創。對于合并有化膿性感染的創面，可用封閉式全創面持續負壓引流，此方法效果好，創面愈合快［13］。

3.5 促進足部末梢循環 糖尿病患者由于合并周圍神經病變和血管病變，糖尿病足的發生率高達90%［14］。患者存在有不同程度的下肢、足部血液循環障礙、感覺減退，并伴有痛覺過敏［15］，后期可出現肌張力減退，肌力減弱或消失，觸覺和溫度覺降低，嚴重影響了患者的生活質量。糖尿病周圍神經病變目前還沒有療效很好的藥物，甲鈷胺、神經生長因子等可促進神經細胞核酸及蛋白質合成，促進軸索再生和髓鞘形成。運用擴血管藥物如前列腺素E、山莨菪堿、阿司匹林等，可促進側支循環形成，降低血液黏度，打開微循環通道，改善微循環血流，促進壞疽早日愈合。同時結合每日適當做小腿和足部運動30～60 min，如甩腿運動、提腳跟－腳尖運動、下蹲運動，平時抬高患肢均有利于血液回流，改善下肢血液循環［16］。

3.6 按摩足部 按摩足部可以改善微循環并可經常觀察足背動脈的搏動、彈性及皮膚溫度。文獻報道［17］足部按摩每日早、中、晚各1次，每次30 min，動作輕柔，從趾尖開始向上按摩，血液循環明顯改善，有利于糖尿病足的恢復。

對血管原因引起的糖尿病足可采用比格爾運動法。該方法分為3個部分［17］:(1)首先讓患者躺在床上雙腿上舉，與床面呈60°～90°停留至腳尖發白或局部缺血，約0.5～2 min，再將腿放下。(2)將腳垂直床沿下，直到腳底發熱或充血2～5 min，然后腳踝部分向上下左右活動約3 min，至腳部顏色紅潤。(3)患者平躺在床上，用毛巾包裹熱水袋溫暖腳部5 min。這種方法可以有效地促進下肢血液循環。

綜上所述，近年來糖尿病足的預防、護理、治療都有了很大的進展，為臨床護士提供了可靠的依據和多種方法，也為糖尿病足患者提高了生活質量。通過合理的足部護理預防措施和糖尿病足的健康教育，可以達到預防糖尿病足的目的，降低截肢率。臨床護士或專科護士不僅要做好健康教育工作，而且要進行跟蹤評價，了解患者對糖尿病足知識的掌握程度，對不合格患者要反復講解、多次指導、重新評價，直到正確掌握為止。只有在患者充分掌握了正確的足部護理方法的基礎上，才能有效預防糖尿病足的發生，提高患者的生活質量。

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