外剝內扎合剝離壓迫粘連術治療環狀混合痔臨床觀察

方靖淞 指導：胡曉陽

（1江西中醫學院2009級研究生 南昌330006；2江西中醫學院附屬醫院 南昌330006）

環狀混合痔是肛腸科難治性疾病之一，手術難點在于既要一次性徹底治愈痔疾，使肛緣美觀，又要最大限度地保護肛門功能，減少術后并發癥的發生。我們用外剝內扎合剝離壓迫粘連術治療環狀混合痔30例，取得滿意效果。現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 治療組共30例，男20例，女10例，年齡26～67歲，病程1～20年，均為環狀混合痔。選取30例同期在我科行傳統外剝內扎手術患者作為對照組，男22例，女8例，年齡26～65歲，病程1～23年，均為環狀混合痔。兩組術前均無需做特殊腸道準備，只需術前排空大便，在局麻下施術，兩組患者年齡、病種及癥狀無明顯差異，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用傳統手術方法。（1）外痔剝離：外痔基底部做V形切口，徹底剝離靜脈團，切口敞開。（2）內痔結扎：在基底部行8字貫穿結扎，結扎點應避免在同一水平面，保留肛管黏膜皮膚橋。（3）適當延長其外圍的創面，保持引流通暢[1]。

1.2.2 治療組 改進手術方法。（1）內痔部分處理：以痔的自然分界線為準，分別在各內痔基底部用彎止血鉗沿直腸縱軸方向鉗夾內痔，彎鉗距內痔基底部以黏膜松緊適度為宜，結扎痔體間保留0.5 cm黏膜橋，避開齒線處，約在齒線上0.5 cm處鉗夾內痔；行鉗下8字貫穿結扎。（2）外痔部分處理：分段在外痔基底部做V形切口，切口敞開，引流通暢，保留的皮橋若有隆起增生者，剝離皮下靜脈團及血栓，再用4號針線壓迫粘連，贅皮較長者修剪縫合，以皮橋平整而無張力為度。（3）適當延長其外圍的創面，保持引流通暢。

1.3 術后處理 術后暫忌辛辣，普食，預防性應用抗生素3～5 d，便后用肛門洗劑（本院自制中藥）熏洗坐浴，每日清創換藥，術后3～5 d拆除縫合絲線，內痔結扎線5～7 d自行脫落，拆線前換藥用安爾碘消毒，甲硝唑紗條換藥，肛納九華膏棉條，拆線后用九華膏棉條納肛、生肌玉紅膏換藥至創面愈合。

1.4 統計學方法 計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 療效觀察

2.1 療效判斷 以肛門術后疼痛、傷口出血、邊緣水腫、排便困難、傷口愈合時間及肛門功能等方面綜合評價療效。

2.1.1 術后疼痛評價方法 采用VAS法，即以10 cm標尺，由患者根據疼痛程度自我選擇，0為不痛，10為極度疼痛。

2.1.2 傷口出血評價方法 不出血0分，便紙染血1分，滴血10滴以下2分，10滴以上3分，噴射狀4分。

2.1.3 傷口邊緣水腫情況評價 創緣光滑無水腫0分；創緣輕度水腫，創面肉芽平整1分；創緣輕度水腫，肉芽不平整2分；水腫明顯，創面不平整3分；嚴重水腫并伴血栓形成4分。

2.1.4 傷口愈合時間判斷 排便時無肛門疼痛及出血，肛門傷口完全愈合，被覆表皮，創面平整。

2.1.5 肛門功能評價方法 肛門指檢順利，無肛門狹窄及松弛，無肛門排便失禁，無肛門氣體液體失禁。

2.2 臨床療效 兩組患者均一次治愈，無顯著差異。

2.3 術后并發癥 治療組疼痛5例，疼痛程度評分1～2分；便后出血2例，出血程度評分1分；術區水腫2例，水腫程度評分1分；術后2 4 h排尿困難3例，均給予針灸療法后自行排尿。對照組疼痛10例，疼痛程度評分5～7分；便后出血5例，出血程度評分1～2分；術區水腫7例，水腫程度評分1～2分；術后24 h排尿困難6例，術后72 h排便困難2例。術區水腫經熱敏灸局部灸療，配合中藥坐浴后5～7 d消退，2例術后排便困難給灌腸后消除。

2.4 肛門功能 肛門狹窄治療組無，對照組1例；肛門潮濕感治療組無，對照組3例。

3 討論

痔是直腸下段病理性肥大的肛墊，而肛墊是由Treitz肌、血管和結締組織組成的正常結構，肛墊的功能與人精細控便有關，協助括約肌保證肛門的正常閉合，維持排便自制[2]。肛周皮膚與外括約肌皮下部之間的結締組織通常稱為肛門皺皮肌，由聯合縱肌的終末部纖維組成。肛管壁內感受器分布在從齒線上10～15 cm下至肛緣皮膚，上皮內感覺神經末梢極為豐富，例如觸覺、痛覺、冷覺、壓覺、張力覺、磨擦覺等，肛管不同區域的神經末梢密度是不一致的，約2/3的感受器在齒線與括約肌間溝之間的肛管上皮，這些感受器有精細的辨別覺，有助于肛門自制。

外剝內扎術是治療混合痔的主要術式，但術后疼痛、出血、創口愈合較慢以及組織損傷過大，容易引起水腫，是一個急待解決的問題。手術以減輕對肛緣、肛管皮膚、直腸黏膜的損傷及恢復肛緣生理特征為發展方向。改進術式較好地保護了肛管上皮及肛墊組織，避免術后肛門狹窄的發生。研究發現肛門口徑的變化與痔核切除數量有關。在處理外痔時，沿隆起外痔做V形切口，保留適當皮橋，剝離皮橋下較明顯靜脈團后，用4號針線壓迫粘連，愈后不留瘢痕，保留了肛門皺皮肌，無肛門瘢痕攣縮引起的肛門狹窄。內外痔分開手術，保留了齒線，不破壞肛管的感覺功能，齒線為肛管的重要解剖及功能結構，齒線缺損后引起排便反射感覺器破損，可發生不同程度的感覺性肛門失禁（溫覺、排便、排氣感覺喪失）。

本術式有以下優點：（1）肛管損傷較小，術后疼痛輕、出血少。（2）壓迫粘連后的肛緣外觀平整，無明顯瘢痕，愈合時間快，無后遺癥。（3）無肛門狹窄及感覺性肛門失禁，有效地保護了肛門功能。操作注意事項：（1）結扎內痔時，痔體不宜過度牽拉，應處于自然無張力狀態，痔體應8字結扎，防止滑脫及痔體壞死不全而出血。（2）外痔切口不能緊貼外痔基底部，切口內側緣修剪時不破壞齒線，切口兩側緣保留足夠皮膚，對合時應在無張力的情況下全層縫合，縫合時不宜穿透括約肌層。（3）間斷縫合時不留無效腔，對剝離靜脈團有出血時，應徹底止血，避免術后切口感染。（4）術后應用抗生素3～5 d，預防感染，便后肛門洗劑坐浴，清創換藥，防止感染。

綜上所述，外剝內扎合剝離壓迫粘連術治療環狀混合痔與傳統的外剝內扎術相比優勢明顯，是肛腸科治療環狀混合痔的新方向，值得推廣應用。

[1]陸金根.中西醫結合肛腸病學[M].北京:中國中醫藥出版社,2009.171-172

[2]張東銘.大腸肛門局部解剖與手術學[M].合肥:安徽科學技術出版社,2001.65-70