體表心電圖ST-T改變對冠心病診斷價值探討

曹明亮，祁平東

(1.常熟市張橋醫院，江蘇常熟215552;2.常熟市第二人民醫院心內科，江蘇常熟215500)

體表常規心電圖ST-T改變為至少2個相關導聯發生缺血性ST-T改變:ST段水平型或下斜型壓低≥0.05 mV，動態心電圖ST段水平型或下斜型壓低≥0.10 mV、持續1 min以上，可伴或不伴有T波低平、倒置。隨著冠狀動脈血管造影(CAG)成為診斷冠心病的金標準［1］，依靠心電圖ST-T改變來診斷冠心病的可靠性日益受到臨床質疑［2］。本文對我院180例心電圖有ST-T改變的患者行冠脈造影，比較有ST-T動態變化和無ST-T動態變化患者的診斷符合率，探討ST-T改變對診斷冠心病的價值。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2004年1月至2010年12月住院患者中心電圖有ST-T改變、初步診斷為冠心病者180例，進行18導聯心電圖、12導聯動態心電圖、冠脈造影檢查。其中男108例，女72例，年齡40～84歲，平均(54.5±14.8)歲。根據是否存在動態ST-T改變將180例分成兩組。ST-T動態改變組(80例):胸悶、胸痛等心絞痛癥狀發作時或24 h動態心電圖檢查示ST-T動態改變，包括ST段壓低更明顯或T波更低平、倒置(變化≥1 mm，持續時間至少1 min)，或ST-T假性正常化;無ST-T動態改變組(100例):有或無心絞痛癥狀，心絞痛癥狀發作時或24 h動態心電圖ST-T始終無動態改變。

1.2 方法

入院前3天每天描記一次18導聯常規心電圖(標準12導聯加V7～V9，V3R～V5R);如心絞痛癥狀發作，則在發作時再次描記18導聯心電圖;入院4 d內行24小時12導聯同步全息動態心電圖檢查，證實患者ST-T改變是否存在動態變化。1周內行冠脈造影檢查，采用Judkins法，經股動脈行冠狀動脈造影，在多個投影角度做選擇性冠脈造影，病變按左主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈4支計算，冠狀動脈直徑固定狹窄≥50%為造影陽性，診斷為冠心病。

1.3 統計學方法

率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

180例經冠脈造影檢查，有ST-T動態改變組80例，確診冠心病52例，確診非冠心病28例，符合率65%;無ST-T動態改變組100例，確診冠心病37例，確診非冠心病63例，符合率37%。兩組對冠心病的診斷符合率差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

臨床通常以患者的冠心病高危因素、心前區疼痛和心電圖ST-T改變三項指標作為冠心病診斷標準。長期以來體表常規心電圖ST-T改變一直被認為是冠狀動脈粥樣硬化、狹窄所引起的慢性冠狀動脈供血不足的心電圖表現。近年來選擇性冠狀動脈造影術以其直觀和準確性成為診斷冠心病的“金標準”，參照常規心電圖中的非動態ST-T改變診斷冠心病，已引起不少學者質疑。

冠狀動脈具有較大貯備能力，正常人劇烈運動時，心肌需氧量極度增加，冠狀動脈供血量可增加10倍，而不發生心肌缺血。冠脈狹窄患者并不一定存在心電圖ST-T改變，本組無ST-T動態改變的患者大多數由高血壓、各種心肌病、心臟自主神經失調所致。主要因為:①高血壓患者存在類似冠心病的缺血性ST-T心電圖改變。②各種心肌病患者存在復極不全，從而出現損傷電流導致ST-T改變。③女性胸痛患者自主神經功能失調相對較多有關。本文結果顯示在無ST-T動態變化患者中診斷冠心病的符合率僅為37.0%。

心絞痛發作時，冠狀動脈痙攣、阻塞或心肌氧需增加，引起心肌缺血加重，導致心肌出現損傷電流、繼發性復極異常及除極受損，因此出現ST-T動態改變［3］。ST-T動態改變，尤其心絞痛發作時伴 ST-T動態改變對診斷冠心病價值較大。本文80例ST-T動態改變的患者確診冠心病52例，符合率65.0%，診斷符合率相對較高。

因此對心電圖表現ST-T改變的患者，首先區分ST-T是否動態改變，盡早明確病因診斷。心電圖出現ST-T改變并不僅見于冠心病患者，ST-T改變本身并不具有診斷特異性，影響ST-T改變的疾病與因素是多方面的，包括:檢查技術原因，心電基線不穩、上下飄移;呼吸與進餐的影響;藥物如洋地黃、奎尼丁等的影響;電解質影響如血鉀過低;植物神經功能紊亂、精神心理狀態的壓抑與焦慮;心血管疾病如高血壓、冠心病、左心室肥厚、二尖瓣脫垂、束支傳導阻滯、預激綜合征、心肌病、心肌炎等;神經系統疾病，如腦血管意外、腦腫瘤、腦外傷、中樞神經系統感染等。此外，健康人群也可出現心電圖ST-T改變，有資料統計，正常人中ST段異常約占10% ～30%、T改變者約占10%～20%，尤以女性更為多見。因此對臨床常規心電圖ST-T改變的患者，尤其非動態ST-T改變者，臨床診斷冠心病應十分慎重。為明確是否為冠心病診斷，同時進行動態心電圖檢查，確診冠心病應盡早行冠脈造影檢查，以便及時正確治療。

［1］馬長生，蓋魯粵，張奎俊，等.介入心臟病學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:88.

［2］郭繼鴻.慢性冠狀動脈供血不足心電圖概念的質疑［J］.心電學雜志，2003，22(1):21.

［3］楊元生.ST段改變的發生機制［J］.臨床心電學雜志，2005，14(3):158.