創傷骨科中骨折固定方法的選擇

馮俊東

(河南省桐柏縣人民醫院 河南南陽 474750)

隨著醫學技術的不斷提高,我國創傷骨傷科也迅猛發展,具體表現在各地方的學術交流會議不斷召開,專科醫院大量增加等,這也為未來骨科的快速穩定發展奠定了良好的基礎。根據創傷骨科患者個體化特點,骨折固定選擇哪種方法尚無定論,為進一步探討這個問題,我們總結2008年1月至2010年1月200例骨折患者的資料,提出自己的看法現報道如下。

1 臨床資料

總結分析2008年1月至2011年1月在我院就診的200例骨折固定病歷,男136例,女64例,年齡18～55歲,平均年齡39歲,包括股骨骨折41例;肱骨骨折32例;尺骨骨折48例;脛腓骨骨折53例;尺橈骨折26例。其中采用外固定架固定83例;髓內針固定39例;鋼板固定78例。

2 結果

本組200例骨折固定術后均得到1年以上的隨訪,骨折全部愈合,按照斷肢再植評定標準,優:獲得I級功能;良:獲Ⅱ、Ⅲ級功能;差:Ⅳ獲級功能[1],具體優良率見表1。

3 討論

3.1 創傷骨科骨折固定技術的發展

隨著交通事故的多發,創傷骨折患者也逐漸增多,骨折的固定方法一直是骨科界非常重視的問題。上個世紀50年代,AO學會研究而提出了當時骨折治療的經典法則。即:(1)骨折塊特別是關節區得骨折達到解剖復位;(2)設計堅強內固定;(3)能滿足生物力學的要求;(4)無創操作,保持軟組織和骨折塊的血運;(5)早期主動無痛活動,防止骨折發生。目的 是想通過骨折斷端的解剖結構的恢復和加壓固定,消除骨折處局部微動,達到Ⅰ期愈合。

但隨著AO技術越來越廣泛的應用,其缺點也越來越突出,比如忽視了生物力學的要求,過分最求解剖復位;堅強內固定的應力遮擋因素比較強;損傷比較嚴重,破壞了血供;可能發生感染、松動和折斷;骨延遲愈合、骨不連、骨折斷端吸收等骨折病的發生率較高;加重了患者的經濟負擔。

針對以上問題,為了對骨折方法進一步改進,上個世紀90年代起又提出了生物學固定(BO)的概念,這種方法對骨的生長環境不造成破壞,更強調骨的生物力學特性,它的核心宗旨是維護骨的血供,其主要內容為:(1)在骨折部位較遠的地方進行復位,保護骨折區得軟組織的附著;(2)不一味追求骨折的解剖復位(關節內骨折除外);（3）使用的內固定物彈性模量低;（4）減少內固定物與骨皮質之間的接觸面積等[2]。

表1 不同骨折固定方法優良率（%）

與AO技術相比,BO在促進骨折愈合,降低骨折并發癥的發生,等方面已凸顯出其顯著的優越性。因此,隨著人們對骨生物學特性認識的提高,BO技術已經成為骨折固定的重要方法。但是,該方法也還存在理論和技術上的不足,仍需要繼續改進。

近幾年又提出了微創骨折固定術(Mimally lnvasive Osteosyn thesis),主張采用外固定架閉合復位對骨折進行固定。其特點是:不改變骨的生物學環境;對骨折進行夾持固定;不暴露骨折端;縱向對線更重要。

3.2 創傷骨科骨折固定方法的選擇

雖然目前骨折固定的方法很多,但總體上仍分為外固定和內固定。

3.2.1 內固定的優缺點 優點:骨折斷端可達到解剖復位;操作方便;固定牢固;器械總類多。缺點:損傷較大;破壞血供;對骨折處有遮擋作用;可能有感染和其他骨折并發癥的發生;影響關節功能;有異物刺激;需二次手術;價格較貴。

3.2.2 外固定的優缺點 優點:損傷較小,操作簡便;保護血供;固定時可以調整松緊、方向等;調整骨折處間隙,保持生物學接觸;無異物刺激;減少感染機會;對關節影響小;不需再次手術;價格便宜。缺點:對關節區骨折不適用,可能達不到解剖復位;固定架在肌肉收縮時可能出現錯位、移動、折斷;需要觀察調整;也有一定的不愈合率。

3.2.3 骨折固定選擇原則 在眾多的骨折固定方法中,可根據患者情況、骨折類型、部位等選擇。原則如下:固定牢固、利于骨折愈合,符合生物學特性;損傷小;破壞血供少;減少手術次數;材料優質;價錢經濟;患者意愿。

在我們本次研究中,外固定架固定、髓腔內固定和鋼板內固定3種方法的優良率、骨折延遲愈合發生率均沒有明顯差異,這提示骨折延遲愈合的發生率、固定后的功能恢復與固定方法無明顯的相關性。因此,我們主張:在患者同意的前提下,骨折固定選擇外固定架固定和髓腔內固定方法較好。這2種方法損傷小、方便易行、速度快。符合以上選擇固定方法的原則。

[1]饒書城,楊志明,牟至善,等.再植斷肢的功能效果及影響因素的探討[J].天津醫藥骨科附刊,1980,13:54.

[2]張金,李清華.骨科固定方法的選擇[J].中國醫藥指南,2011,2(9):92～93.