腰-硬聯合麻醉不同穿刺入路的臨床觀察

章曄穎

（杭州師范大學附屬醫院 麻醉科，浙江 杭州 310012）

腰-硬聯合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）已廣泛應用于臨床，由于其起效快，效果好，作用時間可延長等優點，已成為下腹、盆腔及下肢等部位手術的首選麻醉方法。但隨著CSEA的普及，很多相關問題接踵而來，包括椎管內麻醉并發癥、穿刺失敗等，而反復穿刺又會加重椎管內麻醉的并發癥，因此，CSEA的一次穿刺成功率高就顯得尤其重要。而CSEA的成敗與諸多因素有關，如穿刺點的選擇[1]、腦脊液的壓力等[2]，但穿刺入路的不同與CSEA能否成功的關系卻未引起重視。本研究就兩種穿刺入路即直入法與旁入法對CSEA成功率及術后腰背痛發生率的影響等進行對比觀察，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇下肢、盆腔等手術120例，ASAI～II級。入選病例既往無腰痛史，脊柱活動正常，無腰部畸形，無椎管內麻醉的禁忌證。按隨機數字表法分為2組：直入法穿刺組（I組）與旁入法穿刺組（II組），每組各60例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較（n=60)

1.2 操作方法 麻醉操作均由同一高年資醫師常規進行，兩組患者入室后開放上肢靜脈，選擇側臥位，雙手抱膝，屈頸弓背，盡量使腰背部向后彎曲，兩肩及兩髖脊連線相互平行并與床面垂直，選擇L3-4間隙，采用一點法[3]穿刺。I組在已選定間隙的正中點垂直皮膚進針，穿刺時，確認16 G硬膜外穿刺針進入硬膜外腔后，以25 G腰麻針經硬膜針腔進入蛛網膜下腔，腰穿針內出現腦脊液后，注入預先配制好的腰麻液0.5%布比卡因2～3 mL，注畢拔出腰麻針，置入硬膜外導管后貼敷料固定，改仰臥位。II組即旁入組取選定間隙脊柱中線旁開1.5～2 cm，與皮膚成75°角進針，其余步驟同直入法穿刺組。

1.3 觀察指標 腰麻針一次穿刺成功率、神經異感發生率、硬膜外置管困難發生率、術后腰背痛發生率，采用VAS（視覺模擬評分）對患者術后腰背痛進行評分：0分為不痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為最痛。

1.4 統計學處理方法 等級分組資料采用等級秩和檢驗，計量資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 操作過程的比較 兩組患者操作中神經易感發生率、硬膜外置管困難發生率差異無統計學意義（P>0.05)，腰麻針一次穿刺成功率直入法穿刺組低于旁入法穿刺組（P<0.05)（見表2）。

表2 兩組患者操作成功率的比較（n=60）

2.2 術后腰背痛的比較 術后腰背痛程度、發生率及持續時間兩組差異有統計學意義（P<0.05)（見表 3）。

表3 兩組術后腰背痛發生率的比較（n=60)

3 討論

CSEA是20世紀80年代發展來的一種麻醉新方法[4]，麻醉操作過程中腰麻針穿刺失敗、神經異感等時有發生，腰背痛的發生也是其主要并發癥。我們的研究表明CSEA不同入路穿刺法對腰麻針一次穿刺成功率、術后腰背痛發生率具有一定的影響。

直入穿刺法是經皮膚-淺筋膜-棘上韌帶-棘間韌帶-黃韌帶-硬膜外腔，而旁入穿刺法在穿刺過程中避開了棘上韌帶和一部分棘間韌帶而經黃韌帶進入硬膜外間隙，分析認為硬膜穿刺針所致的韌帶損傷不同是導致兩組不同入路術后腰背痛持續時間及發生率存在差異的主要原因[5]。

旁入時硬膜外腔距皮膚的距離要長，所需腰穿針超出硬膜外的長度較直入時也明顯長。Grau等[6]通過超聲研究也證實旁入穿刺比直入穿刺具有更寬的間隙，這有可能是旁入腰麻針穿刺成功率高的原因之一。從勢能差角度來說，進入蛛網膜下腔的針頭與暴露與大氣中的針尾之間的勢能不同，腰麻針全長120 mm，直入穿刺法勢能差為0 mmH20，旁入穿刺法為-75 mmH2O， 旁入穿刺法等于附加了一個75 mmH2O的負壓引流以輔助腦脊液的外流，引力會隨著穿刺角度的增大而增大，因而旁入法腰麻針穿刺易成功[7]。再加之細針筆尖形側開口的特點，直入穿刺法有可能在用注射器抽吸術后吸入蛛網膜組織而導致細針的阻塞。從脊柱解剖學來看，旁入穿刺法可以不受棘突傾斜度和骨質結構的限制，進入硬膜外間隙時，穿刺針頭端更傾向頭側成角，在完成腰麻后也就更容易置入硬膜外導管，但本研究未觀察到兩組硬膜外困難置管發生率差異存在統計學意義，這可能與本組樣本數目較小有關。

綜上所述，旁入法穿刺組在穿刺成功率上明顯高于直入法穿刺組，而術后腰背痛發生率又明顯低于直入法穿刺組，是我們目前麻醉工作中值得推薦使用的麻醉方法。

[1] 顧樂妹,李樹人. 腰麻-硬膜外聯合麻醉2483例臨床總結[J].臨床麻醉學雜志,2001,17(6):317.

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