鹽酸戊乙奎醚對單肺通氣手術患者氧化應激的影響

豐新民，李進

(武漢市第一醫院麻醉科，430022)

胸腔內手術通常采用單肺通氣模式下進行，以便為手術創造良好的視野和相對靜止的操作空間。然而，單肺通氣嚴重干擾機體正常生理功能，可以導致氧自由基大量產生和急劇堆積，同時高效誘導產生多種促炎性細胞因子，加劇促炎性和抗炎性細胞因子之間的失衡[1]，造成急性肺損傷(acute lung injury，ALI)，嚴重者可以發展成呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。鹽酸戊乙奎醚是國內自主研發的選擇性M-受體阻斷藥，已有動物實驗證實其對ALI肺具有保護作用[2]。2009年10月～2010年8月，筆者將鹽酸戊乙奎醚用于單肺通氣下行食道癌手術患者，觀察其對圍手術期的炎性反應和自由基變化的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料在本院就診的食道中、下段癌患者34例，其中男18例，女16例，年齡43～72歲，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ或Ⅱ級，術前無嚴重心、肺疾患，肝、腎功能正常。

1.2 麻醉與手術方法所有患者未給予術前用藥，入手術室后，監測無創血壓(noninvasive blood pressure，NIBP)、血氧飽和度(oxygen satauration，SPO2)、心電圖(electrocardiogram，ECG)，建立靜脈通道，行右側臥位T5-6椎體硬膜外穿刺置管，給予1%利多卡因+0.375%羅哌卡因混合液，行椎管內麻醉，待麻醉平面確定后，給予靜脈麻醉藥物誘導，插入雙腔氣管導管，纖維支氣管鏡定位氣管導管位置，并妥善固定導管。右橈動脈行穿刺置管測直接動脈壓，右頸內靜脈穿刺置管補液。靜脈全身麻醉藥物維持給予丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注;椎管內間斷推注利多卡因、羅哌卡因混合液。通氣參數設置:潮氣量10mL·kg-1，通氣頻率12次·min-1，吸呼比1∶2，并監測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，并根據PaCO2調整呼吸參數，使PaCO2維持35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，單肺通氣時不改變通氣參數。手術采用左胸入路，行癌腫根治性切除術。手術結束后接硬膜外鎮痛泵行自控鎮痛。

將患者隨機分成兩組，對照組16例，在氣管插管前給予0.9%氯化鈉溶液1 mL靜脈注射;治療組18例，在氣管插管前給予鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，批準文號:國藥準字H20020606)，0.02 mg·kg-1，靜脈注射。

1.3 觀察指標動脈血氣分析:觀察兩組患者氣管插管后、手術開始、單肺通氣1 h、手術結束時的動脈血氣。監測超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)、中性粒細胞數目(neutrophils number，PMN)。兩組患者分別于手術開始、單肺通氣1 h、手術結束、術后6 h、術后24 h抽取靜脈血標本行SOD、MDA、PMN檢測。

1.4 統計學方法利用SPSS12.0統計軟件進行分析處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用成組t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料兩組患者手術例數、年齡、體質量、性別、手術時間、單肺通氣時間比較均差異無統計學意義，見表1。

2.2 患者血氣分析比較兩組患者動脈血氧分壓(patial pressure of oxygen，PaO2)在單肺通氣1 h時和其他時間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，組間比較差異無統計學意義(P＞0.05);其他指標組內、組間比較均差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術中動脈血氣分析比較

2.3 患者SOD、MDA、PMN比較對照組SOD、MDA、PMN各個時間點和手術開始時相比均差異有統計學意義(P＜0.05);治療組術后6 h的SOD以及術后24 h PMN和手術開始時相比差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者SOD、MDA、PMN在手術開始時相比差異無統計學意義(P＞0.05)，其他各時間點SOD、MDA、PMN相比差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者SOD、MDA、PMN比較

3 討論

因為0.9%氯化鈉溶液是臨床常用溶液，且不會對人體造成傷害，因此筆者在本試驗中采用0.9%氯化鈉溶液為對照藥物。圍手術期的各種刺激因素，比如手術創傷、麻醉刺激、應激反應等均可以破壞機體抗炎因子和促炎因子間的平衡。開胸手術以及單肺通氣使肺組織的通氣/血流比值失衡，以及肺萎陷/再通氣導致的缺血-再灌注可以產生大量的氧自由基，并促使各種促炎因子和炎性細胞在肺組織堆積，可以導致急性肺損傷[3]。MDA是脂質過氧化反應的代謝產物，測試MDA含量可間接反映自由基對細胞的損傷程度。SOD能清除氧自由基，保護細胞免受損傷，SOD活性可間接反映機體清除自由基的能力。二者結合分析有助于判斷脂質過氧化及肺臟等器官損傷的程度。

本研究顯示，單肺通氣時，兩組患者的動脈血氧分壓均有不同程度的下降，說明單肺通氣可以導致肺內分流，而對照組SOD濃度和術前相比有所下降，MDA濃度有所上升，且PMN數量增加，說明單肺通氣可以在體內導致過氧化物的大量產生和堆積。與對照組相比，鹽酸戊乙奎醚在圍手術期可以明顯提高機體SOD血漿水平，有效抑制MDA的表達，從而使血漿PMN數量下降，發揮抗炎作用。

鹽酸戊乙奎醚是一種新型的抗膽堿能藥物，主要作用于M1和M3受體，對M2受體的作用較弱，因此在發揮抗膽堿能作用的同時，不增加心臟的負荷。抗膽堿能藥物能夠抑制膽堿能的促炎效應[4]。阻斷M1受體的同時可以引起N受體的易化，因此其松弛氣道的作用可能是通過抑制副交感神經節的神經傳遞而產生[5]。M3膽堿能受體的激活，可以導致氣道平滑肌收縮、氣管口徑縮小、促進黏液分泌[6]。此外抗膽堿能藥物還可以有效地開放關閉的微循環，解除血管平滑肌的痙攣，這些都有利于促進過氧化物的代謝和減少過氧化物的產生，因而也減少促炎因子的形成和釋放。

總之，作為一種新型的選擇性M受體阻斷藥，鹽酸戊乙奎醚可減少體內過氧化物形成，抑制氧化應激反應，可以減少血漿PMN數量，其作用機制還有待進一步研究。

[1]井軍虎，李建強.氧自由基在肺缺血再灌注損傷中的作用機制[J].國際呼吸雜志，2007，27(2):114－117.

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