中西醫結合保守治療異位妊娠兩種方案臨床分析

閆美英

（安徽省淮北市人民醫院 淮北 235000）

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，俗稱宮外孕[1]，是孕產婦常見的急腹癥。近年來發病率有上升趨勢，且未婚未育者發病人數明顯增多。在治療上，對需要保留生育功能又要避免手術創傷痛苦的患者，選用何種治療方案是一個值得研究的重要問題。我院對130例異位妊娠患者分別采用不同的治療方案，現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料 本院2009年1月～2011年1月將130例確診為異位妊娠并符合保守治療適應證（生命體征平穩，無腹腔內活動性出血征象，肝腎功能正常，外周血白細胞≥4.0×109/L，血小板≥100×109/L ，血 β-HCG＜2 000 U/L，盆腔包塊直徑 ＜4 cm，包塊內無原始心血管搏動，有藥物保守治療要求）的患者隨機分A、B兩組，兩組患者的年齡、孕周、孕次、產次、血β-HCG值、包塊直徑大小差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 用藥方法 兩組均采用MTX聯合中醫中藥治療。A組：MTX按0.4 mg/（kg·d）劑量肌肉注射，連用5 d；B組：MTX 1 mg/kg單次肌注。兩組都在肌注MTX的同時加服中藥宮外孕2號方加減，藥物組成：赤芍 10～12 g，桃仁 6～9 g，延胡索 10～20 g，三棱6～9 g，莪術 6～9 g，天花粉 20～30 g；如陰道出血時間長伴低熱加金銀花5 g、連翹10～15 g、黃柏10～12 g、仙鶴草 15～20 g。每天 1劑，連用 7～10 d。如治療過程中出現腹腔內少量活動性出血，但生命體征平穩，可改用宮外孕1號方加減，藥物組成：丹參15 g，赤芍 15 g，桃仁 9 g，延胡索 9 g，枳實 6 g，厚樸 6 g，當歸尾9 g。待病情穩定，腹腔流動性血液吸收或凝固成血塊后改為宮外孕2號方繼續治療。兩組患者用MTX一律不用四氫葉酸解毒。對出血時間長、合并感染、血白細胞＞10.0×109/L者，適當加抗生素靜滴1周。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般情況 包括血壓、呼吸、脈搏、精神狀態、腹痛出現和持續時間、疼痛的性質及伴隨癥狀、陰道出血情況和藥物毒副作用等，用藥1周后復查肝腎功能、血常規。

1.3.2 血β-HCG監測 采用放射免疫法測定，每3天1次，用藥7 d后，如血β-HCG值下降小于15%，可再次予MTX 1 mg/kg單次肌注，直至血β-HCG降至≤7 U/L。

1.3.3 B超監測 每周1次，如有異位妊娠包塊破裂征象，隨時監測。動態觀察盆腔內包塊變化，包括妊娠囊、胎芽、是否有原始心血管搏動出現、是否發生流產、破裂或破裂時情況及子宮直腸陷凹積液變化。

1.3.4 不良反應及血象檢測 不良反應主要為胃腸道反應，將其分為輕、中、重三度。輕度：自覺胃部不適，惡心，偶有嘔吐，食欲不振，無口腔潰瘍，肝功能正常。中度：惡心、嘔吐經治療能控制，口角疼痛、紅斑，可進食，輕度腹瀉，肝功能40 U/L＜ALT≤200 U/L。重度：惡心、嘔吐難控制，口腔潰瘍，不能進食，腹瀉頻繁甚至血性便，肝功能ALT＞200 U/L。用藥后7 d復查血常規、肝功能，白細胞計數＜4.0×109/L、粒細胞計數 ＜2.0×109/L、血小板計數 ＜100×109/L、ALT＞40 U/L為異常值。

1.4 療效判定

1.4.1 治愈標準 血β-HCG連續2次≤7 U/L，治愈時間以第一次血β-HCG≤7 U/L為準，B超及婦科檢查盆腔包塊吸收或包塊直徑縮小大于1/2。

1.4.2 治療失敗 在治療過程中出現血β-HCG值持續升高或維持在高值不下降，腹痛劇烈，有盆腔包塊破裂征象，且有血流動力學改變。B超及婦科檢查盆腔包塊直徑不縮小或增大≥50%，或包塊內出現原始心血管搏動，胎芽長大，后穹窿積液迅速增多，表示保守治療失敗，改手術治療。

1.5 隨訪方法 被研究對象臨床癥狀消失，連續2次血β-HCG≤7 U/L后出院，出院后隨訪3個月，每半月復查1次B超，動態觀察盆腔包塊直徑縮小情況，有生育要求者月經恢復后行子宮輸卵管碘油造影。

2 結果

2.1 兩種治療方案療效比較 見表1。A組1例因血β-HCG值持續升高、盆腔包塊增大改手術治療。B組2例因盆腔包塊增大、血β-HCG值持續不降改手術治療；1例因盆腔包塊破裂、后穹窿積液逐漸增多且腹痛劇烈改手術治療。

表1 兩種治療方案療效比較 （±S）

表1 兩種治療方案療效比較 （±S）

組別 n 治愈[例（%）]治療前血β-HCG值（U/L）治療7 d后血β-HCG值（U/L）血β-HCG值下降≥50%（例）血β-HCG恢復正常時間（d）盆腔包塊消失時間（d）A組 65 64（98.46） 493.62±356.61 196.36±143.98 57 15.26±6.83 18.29±9.08 B組 65 62（95.38） 653.21±477.92 316.32±281.00 53 16.91±7.35 20.12±6.58 P值 0.989 0.081 0.062 0.615 0.541 0.553

2.2 兩組不良反應比較 見表2。A組胃腸道反應發生率76.92%，B組胃腸道反應發生率50.77%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；重度胃腸道反應，因例數較少，經檢驗差異無統計學意義（P＞0.05）。血細胞計數下降例數，A組46例，B組29例，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組不良反應比較 例

2.3 隨訪結果 A組有15例有生育要求，月經恢復后行子宮輸卵管碘油造影，有10例通暢，占66.7%。

3 討論

MTX屬抗代謝藥，是四氫葉酸的拮抗劑，可抑制二氫葉酸還原酶，干擾二氫葉酸還原為四氫葉酸，使DNA合成受阻[2]。滋養細胞對此藥高度敏感，用藥后它通過抑制滋養細胞增殖，使異位妊娠胚胎停止發育、死亡、吸收。國外學者研究提示，使用MTX治療異位妊娠的患者，用藥后6個月意外懷孕是安全的，也不增加任何影響不良妊娠結局的參數[3]。MTX雖然效果肯定，但此藥有一定的副作用，如惡心嘔吐、口腔潰瘍、腹痛、腹瀉、肝腎功能損害、骨髓抑制等。鄧琦等[4]認為甲氨喋呤在人體內的吸收、分布、生物轉化和排泄存在著很大的個體差異，某些患者的甲氨喋呤血藥濃度過高和持續時間過長是導致其不良反應的直接原因。危晴嵐等[5]研究發現甲氨喋呤高濃度維持時間越長，其毒性發生率越高。劉嘉琦[6]研究發現，MTX單次肌注，且不用四氫葉酸解毒，效果肯定，較多次注射副反應減少。本研究也發現使用MTX 0.4 mg/（kg·d）連續5 d肌注、配合中醫中藥的A組不良反應發生率較高，胃腸道反應、骨髓抑制，特別是輕、中度胃腸道反應發生率明顯高于MTX 1 mg/kg單次肌注配合中醫中藥的B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組不良反應經對癥治療后8～10 d緩解或恢復，無遠期不良反應。

異位妊娠屬中醫“癥瘕”范疇，為氣滯血瘀之證，在保守治療異位妊娠中，中藥的應用以活血化瘀、消癥散結為主要治則[7～8]。宮外孕1號方能促進纖維蛋白原在肝臟合成，降低血漿纖維蛋白原溶解活性，對凝血和防止出血有一定作用。宮外孕2號方具有活血化瘀、消瘀殺胚的作用，可增加血流量，舒張血管，改善微循環，促進淤血消散，并能增強淋巴系統功能，促進盆腔內血液、血腫包塊的吸收。與MTX合用可相互協同，優勢互補，既可避免手術創傷的痛苦及術后瘢痕形成、周圍組織粘連等各種術后并發癥，又不破壞輸卵管管壁組織及其本身的修復功能，為需要保留生育功能的患者帶來希望。趙軒等[9]研究認為，MTX單次注射配合中醫中藥治療異位妊娠方法簡單、可靠，較單獨使用MTX及中藥單獨使用有顯著效果，有效率高，能明顯縮短血β-HCG恢復至正常水平天數。許華等[10]研究認為藥物保守治療比手術治療有更高的日后宮內懷孕幾率。雖然目前普遍認為腹腔鏡手術對異位妊娠具有診斷和治療的雙層作用，但費用較高，對不具備腹腔鏡手術條件的基層醫院便無法開展。據Meta分析[11]提示全身性的甲氨喋呤治療是低血清β-HCG患者的一個替代腹腔鏡手術的很好選擇，尤其適合要求保留生育功能的年輕患者。

本研究結果顯示，MTX 1 mg/kg單次肌注配合中醫中藥的B組與MTX 0.4 mg/（kg·d）分次肌注配合中醫中藥的A組治療效果雖無明顯差異，但兩種治療方案的毒副反應、胃腸道反應發生率A組比B組高，血細胞下降例數A組比B組多，由此可見，對血β-HCG＜2 000 U/L的異位妊娠患者采用MTX 1 mg/kg單次肌注配合中醫中藥治療異位妊娠方法簡單、安全有效、副作用少，是保守治療異位妊娠的較好方法，值得臨床推廣應用。

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008.94

[2]歐俊,吳效科.異位妊娠的治療現狀[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19（5）:309

[3]楊仁美,顧玨,楊一平,等.天花粉、甲氨喋呤、米非司酮對異位妊娠保守治療的研究[J].實用婦產科雜志,2006,22（6）:366-368

[4]鄧琦,柳露,丁尚瑋,等.甲氨喋呤兩種應用方案聯合米非司酮治療異位妊娠的臨床研究[J].實用婦產科雜志,2010,26（10）:764-766

[5]危晴嵐,王友芳.大劑量甲氨喋呤不良反應分析及防治[J].海峽藥學,2007,19（11）:117-119

[6]劉嘉琦.甲氨喋呤不同給藥方式治療異位妊娠的療效觀察[J].中國實用婦科與產科雜志,2004,20（3）:181

[7]胡麗娜,王登鳳.異位妊娠的藥物治療[J].實用婦產科雜志,2006,22（4）:195

[8]宋鴻釗,高耀潔.實用中西醫結合婦產科學[M].鄭州:河南科學技術出版社,1990.244-246

[9]趙軒,黃官友.異位妊娠藥物治療三種方法比較[J].中國實用婦科與產科雜志,2000,16（4）:221-222

[10]許華,朱瑾.異位妊娠的診治進展[J].現代婦產科進展,2006,15（8）:627-632

[11]Mol F,Mol BW,Ankum WM,et al.Current evidence on surger,systemic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy:asystematic review and meta-analysis[J].Human Reproduction update,2008,14（4）:309-319