腕頭月關節脫位的影像學表現

母華國，陳平有，仇俊華，陳 文

（湖北醫藥學院附屬太和醫院放射科，湖北 十堰 442000）

腕關節外傷常見，其中頭月關節脫位是腕部最嚴重的一種損傷，若治療不當，易引起骨壞死、腕不穩等并發癥，影響腕及手的功能，準確診斷是避免誤治的基礎[1]。影像學在頭月關節脫位診斷中占有重要地位，但因腕關節解剖結構復雜，骨塊相互重疊，漏誤診時有發生[1-4]。為提高診斷的準確性，減少漏誤診，我們搜集和分析本院24例頭月關節脫位患者的影像學資料，著重探討頭月關節脫位的X線平片和多層螺旋CT表現及診斷價值，以更好的服務于臨床，避免誤治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 24例，男19例，女5例，年齡17～56歲，均有明確的腕關節外傷史，左腕8例，右腕16例。全部病例均在外傷后24小時內就診，就診時均有腕部腫脹疼痛、畸形及功能障礙，5例伴有食指、中指麻木感。

1.2 影像檢查方法

24例患者在就診后均攝取腕關節正側位X線片，3天內行多層螺旋CT檢查。X線檢查采用德國AGFA Compactplus計算機X線成像系統，自動曝光；CT設備采用美國GE Lightspeed 16層螺旋CT掃描儀，掃描參數為電壓120kV，電流240～300mA，層厚2mm，掃描范圍由尺橈骨遠段至近位指骨。

1.3 CT圖像后處理

使用GE AW4.2工作站系統。將原始數據傳入工作站，采用多平面重組（MPR）、容積再現（VR）等方法進行圖像后處理，并結合橫軸面圖像進行觀察分析。

1.4 圖像分析

圖像由兩位有經驗的影像科醫師進行評價，分別獨立進行觀察，如有異議，則討論達成一致。觀察內容包括頭月關節有無脫位、脫位類型、是否合并骨折及骨折移位情況。

1.5 頭月關節脫位評價方法

腕關節正位X線片、CT冠狀面MPR中心層面重點分析：①腕骨的三條弧線：即舟骨、月骨、三角骨近側關節面弧線、遠側關節面弧線以及頭狀骨、鉤狀骨近側關節面弧線（圖1），觀察其是否連續；②腕骨形態：尤其是月骨，其正常形態近似四邊形；③腕骨間間隙：近列與遠列腕骨之間間隙清晰，寬約1～2mm。腕關節中立位側位X線片、CT矢狀面MPR中心層面重點分析：①橈骨中軸線：正常時，橈骨中軸線延長線通過月骨、頭狀骨中心（圖2）；②頭狀骨位置：正常時，頭狀骨近側關節面坐落在月骨遠側關節凹里（圖2）。

2 結果

24例患者中，月骨脫位2例，月骨周圍后脫位22例，其中不伴有舟骨骨折的單純月骨周圍后脫位18例，經舟狀骨月骨周圍后脫位4例。

X線平片診斷月骨脫位2例，不伴有舟骨骨折的單純月骨周圍后脫位16例，經舟骨月骨周圍后脫位2例。正位X線片表現為腕骨的三條弧線中斷，月骨形態失常及近遠列腕骨間間隙不等寬或消失（圖3，4）。中立位X線側位片上2例月骨脫位表現為橈骨中軸線延長線通過頭狀骨中心，月骨向掌側翻轉位于橈骨中軸線延長線的掌側，月骨遠側關節凹空虛（圖3）；18例月骨周圍后脫位表現為橈骨中軸線延長線通過月骨中心，頭狀骨移向橈骨中軸線延長線的背側，月骨遠側關節凹空虛，其中2例合并月骨骨折（圖4）。X線平片漏診不伴有舟骨骨折的單純月骨周圍后脫位2例、經舟骨月骨周圍后脫位1例，將經舟骨月骨周圍后脫位誤診為單純月骨周圍后脫位1例。冠狀面、矢狀面MPR結合常規軸位CT薄層掃描清楚顯示全部24例脫位，其表現與X線正位片、中立位側位片一致（圖4）。VR結合常規軸位CT薄層掃描亦顯示全部24例脫位，圖像直觀、立體感強，脫位的空間位置比MPR更明確（圖 4）。

24例中，合并腕骨和/或尺橈骨遠端骨折共9例18處，其中尺橈骨遠端骨折4例7處，腕骨撕脫性骨折6例7處，舟骨骨折4例4處。X線平片顯示尺橈骨遠端骨折4例7處、舟骨骨折2例2處、腕骨撕脫性骨折2例2處，漏診腕骨撕脫性骨折4例5處、舟骨骨折2例2處。軸位CT薄層掃描漏診腕骨撕脫性骨折2例2處，均為平行于掃描基線的短小骨折。MPR結合常規軸位CT掃描顯示全部骨折，可以準確測量撕脫骨折片的大小及判斷其來源（圖5）。VR結合常規軸位CT顯示9例18處骨折中的17處，漏診1處腕骨撕脫性骨折，但VR所顯示的撕脫骨碎片移位情況比MPR更明確（圖 5）。

3 討論

3.1 腕關節結構特點及頭月關節脫位機制

腕關節結構及功能復雜，其屈伸、尺橈偏及旋轉活動均是以頭月關節為中心進行的。盡管頭月關節為球窩關節，但關節窩淺小，關節韌帶松弛，并且月骨上下面及兩個側面都是關節面，僅在月骨前后角有韌帶附著，因此頭月關節穩定性不夠，容易因外傷而發生脫位[2]。頭月關節脫位以月骨是否位于原位而分為月骨脫位和月骨周圍脫位。月骨脫位少見，脫位機制為手掌著地時，腕部極度背伸致橈月掌側韌帶撕裂，來自橈骨遠端和頭狀骨的作用力將月骨擠至腕關節前方，而頭狀骨及其它腕骨位置正常[3]，本組2例。月骨周圍脫位分為前脫位和后脫位，與患者手著地時的姿勢及著力點有關，脫位機制為患者手著地時，著力點作用于手掌或手背，腕關節極度背伸或掌屈，暴力集中于頭月關節，使頭月掌背側韌帶均發生撕裂，頭狀骨向背側（后）或掌側（前）脫出，而月骨仍保持正常位置[3]；月骨周圍后脫位較多見，本組22例，而月骨周圍前脫位少見，本組無此類型。月骨周圍后脫位依據是否合并舟骨骨折，又分為單純月骨周圍后脫位和經舟骨月骨周圍后脫位，本組分別有18例和4例。月骨脫位和月骨周圍脫位易合并尺橈骨遠端骨折及腕骨骨折，本組24例共有9例18處骨折，其中尺橈骨遠端骨折4例7處。

3.2 頭月關節脫位的影像學表現

腕關節的解剖結構及功能特點決定了腕骨脫位均以頭月關節為中心，也就是說腕骨脫位主要表現為頭月關節脫位，因此，判斷腕骨脫位的關鍵是明確月骨與頭狀骨的位置關系。腕關節X線正位片、CT冠狀面MPR中心層面應注意腕骨的三條弧線，任何一條弧線中斷即提示該處有異常，表現為腕骨變形、排列紊亂，腕骨間間隙狹窄、不等寬或消失等。頭月關節脫位是因為手掌或手背著地致腕關節過度背伸或掌屈所致，因此頭月關節脫位主要表現為前后脫位，X線正位片和冠狀面MPR圖像上發現異常時，只能懷疑頭月關節脫位，而明確頭月關節脫位及脫位類型還有賴于腕關節側位X線片和CT矢狀面MPR。月骨脫位為月骨向掌側翻轉脫出，其它腕骨仍位于原位，因此月骨脫位在腕關節中立位側位X線片和CT矢狀面MPR中心層面上表現為：①橈骨中軸線延長線不通過月骨中心，但通過頭狀骨中心，月骨位于該軸線延長線的掌側；②月骨遠側關節凹脫離頭狀骨近側關節面，關節凹面向掌側。月骨周圍后脫位為月骨在原位，而頭狀骨和其它腕骨向背側移位，因此月骨周圍后脫位在腕關節中立位側位X線片和CT矢狀面MPR中心層面上表現為：①月骨與橈骨關系正常，橈骨中軸線延長線通過月骨中心，但不通過頭狀骨中心，頭狀骨位于該軸線延長線的背側；②頭狀骨近側關節面脫離月骨遠側關節凹，月骨關節凹空虛。VR顯示的頭月關節脫位征象與X線平片、MPR圖像一致，單就脫位而言，VR主要用于評價頭狀骨與月骨的空間位置關系。

總之，X線正位平片、CT冠狀面MPR發現腕骨排列紊亂，疑有月骨周圍脫位時，應在X線側位平片、矢狀面MPR上確認月骨、頭狀骨與橈骨遠端的關系。若橈骨、頭狀骨關系正常，月骨遠側關節凹脫離頭狀骨向掌側翻轉移位，則提示月骨脫位；若橈骨、月骨關系正常，而頭狀骨近側關節面不坐落在月骨遠側關節凹里，頭狀骨向月骨掌側或背側移位，則提示月骨周圍脫位。通過VR任意方向的旋轉可進一步顯示月骨及周圍腕骨的空間位置關系，還可清楚顯示腕管內肌腱、韌帶，對判斷有無合并肌腱、韌帶損傷有很大幫助[5]。

頭月關節脫位易合并尺橈骨、腕骨骨折，在明確脫位的基礎上要注意發現骨折，以指導臨床治療。尺橈骨骨折多為遠端骨折，X線平片、MPR及VR均易發現，本組4例7處骨折，無漏診。頭月關節脫位合并的腕骨骨折多為撕脫性骨折，X線平片因骨塊重疊易漏診，即使顯示撕脫骨折片也不易確認其來源，本組漏診腕骨撕脫性骨折5處（5/7，71.4%）、舟骨骨折2處（2/4，50%）。軸位CT掃描避免了影像重疊，易顯示腕骨骨折，但易漏診平行于掃描基線的短小骨折，本組2例；MPR能顯示腕骨之間的關系，結合常規軸位CT能全面顯示腕骨骨折，可以準確測量撕脫骨折片的大小及判斷其來源，本組無漏診病例；VR能顯示腕骨之間的空間位置關系，所顯示的撕脫骨碎片移位情況比MPR更明確，但需結合軸位CT及MPR進行判斷[6]。

3.3 頭月關節脫位的影像學診斷價值比較

腕關節解剖結構復雜，普通X線片因骨塊重疊較多難以全面直觀地顯示頭月關節脫位和伴隨骨折的情況。常規軸位CT雖然分辨率高，避免了影像重疊，在診斷上有了很大程度的改善，但缺乏上下結構的聯系及整體觀，對脫位空間位置的改變常常顯示不全面[4]。MPR通過對原始掃描數據進行冠狀面、矢狀面和任意曲面重建，能清晰顯示頭月關節脫位情況以及并發的骨折，特別對移位不明顯的裂隙骨折、不全骨折顯示能力強，但MPR必須結合常規軸位CT圖像才能做出準確診斷[4]。VR是骨關節三維重建中常用的技術之一，其圖像細膩逼真、立體直觀，圖像質量比表面遮蓋顯示模式更具優越性[4，7]，不僅能整體顯示腕關節各骨立體形態、空間位置，而且能直觀地顯示頭月關節脫位的方向和程度，并且VR圖像能圍繞任意軸旋轉，可以從不同方向觀察頭月關節脫位及伴隨骨折移位的情況，有助于手術方案的確立，但僅憑VR圖像對脫位伴隨的不全骨折和裂隙骨折容易漏診[8]。本組24例，VR均準確顯示脫位方向和程度，但漏診骨折1處。

總之，MPR和VR彌補了X線平片及常規軸位CT的不足，是CT軸位圖像的重要補充，其對頭月關節脫位及伴隨骨折的顯示價值明顯優于X線平片及常規軸位CT圖像，對于頭月關節脫位的診斷和治療有重要意義，MPR與VR結合診斷價值更大。我們認為對懷疑有腕關節骨折、脫位患者，除攝取腕關節正側位X線片外，應常規行螺旋CT薄層掃描、MPR及三維重建。

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