急診患者搶救護理記錄單的設計和應用

劉海梅

隨著現在患者的法律意識的增強，規范急診急救過程，快速準確全面反映患者接受搶救的全部過程，為有效提供急診搶救過程中的客觀行為證據，快速、簡明、準確、完整地記錄搶救過程中的執行記錄和特殊記錄的護理情況，顯得尤其重要。筆者于2009年設計急診科患者搶救護理記錄單?，F介紹如下。

1 設計圖式

見表1。

表1 急診患者搶救護理記錄單

2 應用

眉欄部分如實填寫，特別是入科時間，即入搶救室的時間要求填寫準確及時，入科方式和轉歸在相應的上面打鉤就可以，急救處置，填寫處置時間再在相應時間的相應處置方法欄內打鉤。藥物使用也是填執行時間，再在相應時間內填寫劑量，如果配伍用藥如5%葡萄糖注射液+硝普鈉25 mg靜脈泵入3 ml/h則記錄在病情欄內。

病情觀察以表格逐一列出記錄時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識、入量、出量、氧飽和度等患者的基本生命變化，急診搶救患者時隨時直接填入所得數字，既方便護士記錄，又能剩出時間用于搶救患者。

急診檢查部分也是在相應執行時間在相應的檢查項目內打鉤，以便如果執行口頭醫囑及時知道做了什么檢查，大概何時有結果保障了患者的安全。

每次搶救結束后，搶救醫生護士核對用藥和處理并簽名小結。如果搶救時是口頭醫囑，搶救后醫生補記醫囑，只能根據處置時間來補記醫囑時間，補記醫囑時間不能提前，也不能推后，必須保證記錄的完整性，真實性。隨著搶救的繼續，使護士對搶救處置，用藥，病情一目了然。

3 特點

①直觀全面實用，可操作性強;②重點突出“時間”二字，急救搶救患者爭分奪秒，每一項急救及用藥都有時間性，可有效防范因時間模糊責任不清而引起的醫患糾紛;③能使護士有效利用每秒的黃金救護時間，減少書寫并得到醫生和護士的認可使用突出了急救護理記錄單要求的簡潔，準確省時和專業的特點;④具有動態連續性，加強了醫護溝通及醫護配合，便于搶救結束后補搶救醫囑及搶救記錄。

4 討論

4.1 提高急診搶救護理質量 ISO9000質量標準的指導思想是“寫你所做的，做你所寫的，記錄做過的，檢查其效果，糾正其不足”［1］。急診患者搶救護理記錄單強調時間，提醒急診科護士逐條操作并記錄。強化了護士的法律意識，證據意識和防范意識;完整連續的急救記錄有利于分析搶救患者的成功經驗，失敗教訓，提高護理業務水平，規范急救醫護配合，使護士養成嚴謹的工作作風和慎獨精神，提高護士的安全意識和工作責任心。

4.2 總結經驗，為護理科研提供資 急診患者搶救護理記錄單是護士記錄的第一手基礎資料，科室經過整理后保管，為各科急癥危重患者搶救以及急診急救配合、各種急救流程再造，和確定急診護理科研課題積累了資料，為今后總結經驗，指導急診護士正確選擇護理方案和采取有效護理措施提供參考依據。

4.3 保證患者安全，科學防范醫療糾紛 急診患者搶救護理記錄單注重搶救過程記錄，準確記錄患者入科時間，入科方式，入科時患者的皮膚狀況，及時記錄各種急救處置時間，各種用藥時間，及時準確記錄患者的各生命體征變化，醫生和護士共同確定簽名，確保醫療記錄和護理記錄的一致性。

［1］楊建國.護理行業實施ISO9000實踐與指南.科技出版社，2002:6-7.