我院病歷書寫缺陷原因分析與管理措施

黃潔

病案作為醫院醫療、教學、科技檔案是醫院醫護人員醫療行為過程的客觀記錄與文字見證，是臨床醫療、教學、科研、法律不可缺少的醫學資料，是評價醫療質量、處理醫療糾紛、保護醫患合法權益的直接證據，也是處理醫療糾紛、醫療事故鑒定的重要依據。因此，加強病案的規范化管理，提高病案書寫質量，成為醫院質量管理者迫切需要解決的重要問題之一。