亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床療效分析

陳 凈

（瑞安市人民醫(yī)院，浙江 瑞安 325200）

近年來，重型顱腦損傷的發(fā)病率日趨升高，且重型顱腦損傷病死率和致殘率較高，危害較大，目前國際上通常采用格拉斯哥昏迷（GCS）評分確定顱腦損傷的昏迷程度和損傷程度，對治療組及對照組所有顱腦損傷患者一日進行多次GCS評分，評分越低預(yù)后越差，一般認(rèn)為3分難以生存，6分以下預(yù)后欠佳。對此類患者應(yīng)采取綜合治療措施，比如早期腸內(nèi)營養(yǎng)、減少腸道菌群移位，適當(dāng)應(yīng)用制酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，脫水降顱壓，加強呼吸道護理防治肺部并發(fā)癥，注意腎功能及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等，治療組在綜合治療基礎(chǔ)上加用亞低溫治療，即應(yīng)用藥物和物理方法使患者體溫降低，以達到腦保護治療的目的［1］。為進一步探討亞低溫治療在重型顱腦損傷患者治療中的作用，我們進行了臨床對照觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入我院2008-2010年ICU住院的急性重型顱腦損傷病例62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：傷后24h內(nèi)入院的急性重型顱腦損傷患者，GCS評分≤8分，既往無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，無其他重要臟器合并傷。將其分為亞低溫治療組（32例）和對照組（30例），亞低溫治療組男19例，女13例；年齡8～68歲，平均（35.5±4.1）歲；車禍傷25例，墜落傷7例；腦干損傷7例，腦挫裂傷25例；人院時GCS 3～5分17例，6～8分15例；手術(shù)治療26例，非手術(shù)治療6例。對照組男17例，女13例；年齡9～73歲，平均（34.5±4.3）歲；車禍傷24例，墜落傷6例，腦干損傷5例，腦挫裂傷25例；入院時GCS 3～5分16例，6～8分14例；手術(shù)治療25例，非手術(shù)治療5例。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

亞低溫治療組根據(jù)頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果所示顱腦損傷類型，并定期進行GCS評分，在一般綜合性治療基礎(chǔ)上加用亞低溫治療。方法：采用珠海黑馬醫(yī)學(xué)儀器有限公司T1亞低溫治療儀（HEMR）、上海尉誠儀器設(shè)備有限公司的JW-2003物理控溫毯，通過調(diào)整冰帽和冰毯的溫度，每小時降溫0.5℃～1℃后，將肛溫（RT）控制為32℃～35℃。開始降溫時間為傷后1～18h［（平均（8.0±1.5）h］，同時肌肉注射合劑（氯丙嗪25mg+異丙嗪25mg+度冷丁50mg，每6～8h1次）防止寒顫，用量根據(jù)患者體溫、心率、血壓、脈搏、肌張力等進行調(diào)節(jié)，一般維持3～7天，停止降溫后采用自然復(fù)溫，在12～15h之后將患者RT復(fù)至36.5℃～37.5℃。采用床旁監(jiān)護儀連續(xù)檢測體溫、心率、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、顱內(nèi)壓（ICP）及凝血功能，定期監(jiān)測次腎功能、血氣、血糖及電解質(zhì)。對照組采用降溫毯將患者肛溫控制為36.5℃～37.5℃，其他治療及檢測項目與亞低溫治療組相同。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

連續(xù)監(jiān)測兩組患者血壓、呼吸、心率、血氧飽和度及肛溫等，手術(shù)患者同時用ICP探頭監(jiān)測ICP。

1.4 療效判定

兩組患者3月后根據(jù)GOS評估法（PQR）判斷預(yù)后，判定療效。結(jié)果分為：良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后

兩組3月后根據(jù)GOS評分判斷預(yù)后見表1。結(jié)果顯示，亞低溫治療組死亡率明濕低于對照組（χ2＝3.85，P＜0.05），而恢復(fù)良好率顯著高于對照組（χ2＝3.35，P＜0.05）。

2.2 顱內(nèi)壓

從表2中可見，亞低溫治療組患者ICP值從患者體溫降至亞低溫狀態(tài)24h內(nèi)開始下降，傷后第3天、第6天時顯著低于對照組。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05），見表3。

表1 兩組患者預(yù)后比較 ［n（%）］

表2 亞低溫組和對照組手術(shù)治療病人ICP比較 （mmHg）

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（%）］

3 討論

低溫療法是一種以物理降溫及藥物治療方法將患者的體溫降低到預(yù)期水平而達到治療疾病目的的方法。根據(jù)治療溫度的不同，可分為深低溫治療、低溫治療、亞低溫治療等。目前，亞低溫療法廣泛應(yīng)用于顱腦損傷患者，進行腦保護治療。亞低溫治療在臨床上又稱之為冬眠療法或人工冬眠，利用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用的藥物使患者進入睡眠狀態(tài)，配合物理降溫，使患者體溫處于一種可控性低溫水平，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，目的是降低腦耗氧量和代謝率，減少腦血流量，增強腦對缺血缺氧的耐受能力，減輕腦水腫［2］。亞低溫治療對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)為：①降低腦細胞代謝，體溫每下降1℃，腦細胞代謝就降低5%～7%；②降低腦組織耗氧量；③保護血腦屏障；④減少腦細胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞；⑤抑制內(nèi)源性毒性物質(zhì)生成、釋放和攝取；⑥減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。目前，亞低溫的腦保護治療效果已經(jīng)被肯定［3］。亞低溫治療同時也存在一定的禁忌證：①失血性休克；②嚴(yán)重心肺疾病；③小于3歲兒童及大于70歲老人；④腦干功能嚴(yán)重衰竭，雙側(cè)瞳孔散大固定超過2h或自主呼吸消失經(jīng)搶救未恢復(fù)者；⑤中樞性體溫調(diào)節(jié)功能喪失患者，停用亞低溫治療體溫仍無法恢復(fù)。以上類型患者無法進行亞低溫治療或無法從亞低溫治理中獲益。本資料顯示，與常溫組相比，亞低溫組治療后患者早期顱內(nèi)壓顯著下降，病死率降低，恢復(fù)良好率及預(yù)后顯著優(yōu)于常溫組（P＜0.05），表明32℃～35℃亞低溫方法能明顯改善重型顱腦損傷患者預(yù)后。本組亞低溫組肺部感染6例，心律不齊6例，電解質(zhì)紊亂8例；常溫組肺部感染5例，心律不齊6例，電解質(zhì)紊亂6例，兩組無顯著性差異。但亞低溫治療可能掩蓋顱腦損傷癥狀，故在治療期間必須嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，定期復(fù)查頭顱CT，以免延誤診斷遲發(fā)性血腫等從而影響預(yù)后，同時注意加強各方面護理，保持呼吸道通暢，防止肺部繼發(fā)感染，防止局部凍傷。與常溫對照組相比，亞低溫治療組患者早期顱內(nèi)壓明顯降低，病死率降低，恢復(fù)良好率顯著提高，無嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后顯著改善。筆者認(rèn)為，重癥顱腦損傷后不僅應(yīng)及時診斷，并且在采取脫水降顱內(nèi)壓、保護腦組織、早期腸內(nèi)營養(yǎng)等基礎(chǔ)上盡早應(yīng)用亞低溫治療。另外，在亞低溫治療期間應(yīng)注意以下幾點：①密切監(jiān)測患者生命體征，嚴(yán)密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能，24h進行心電監(jiān)護，持續(xù)深部體溫監(jiān)測等；②治療中尤應(yīng)注意自主呼吸情況，監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度等，必要時呼吸機輔助呼吸，如病情不允許則應(yīng)停用亞低溫治療；③亞低溫治療期間，應(yīng)注意加強呼吸護理，及時清除氣道分泌物，注意適當(dāng)濕化，定期評估咳嗽反射，必要時調(diào)整肌松冬眠合劑用量和速度，同時應(yīng)配合脫水、激素、腦保護劑等綜合治療；④對有嚴(yán)重心臟病，老年和嬰幼兒患者應(yīng)慎用［4］。總之，筆者認(rèn)為，早期應(yīng)用亞低溫治療重型顱腦損傷效果顯著，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］江基堯.亞低溫在急性顱腦損傷中的治療意義［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2001，6（1）：1-2.

［2］王光偉，劉云生，趙林.亞低溫對大鼠腦損傷后腦組織炎性反應(yīng)的影響［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（6）：443.

［3］易聲禹，只達石.顱腦損傷診治［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

［4］HAYASHI N.The clinical issue and effectiveness of brain hypothermia treat-ment for severe brain injured patients［M］Berlin：Springerver-lag，2000.

［5］戢翰升，汪林濤，徐峰，等.重型顱腦損傷亞低溫治療的溫度、時機和時程對療效的影響［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2005，10（1）：45-46.