早期乳腺癌肋間臂神經以下淋巴結清掃的可行性*

張文海，李建一，賈 實，張 揚，韓 曄，顧紅帥，付 彧

（中國醫科大學附屬盛京醫院 乳腺外科，遼寧 沈陽 110004）

腋窩淋巴結清掃是乳腺癌手術的重要步驟。乳腺癌術后患側上肢淋巴腫是腋窩淋巴結清掃術后比較嚴重的并發癥[1]，其發生率大約可以達到25%～33%[2-3]。由于目前對淋巴腫的治療手段有限，治療效果也不理想，因此，重點在于如何預防淋巴腫的發生。腋窩前哨淋巴結活檢就是為了減少腋窩的創傷，防止上肢淋巴腫等并發癥的產生而發展起來的一種臨床技術。前哨淋巴結活檢與常規腋窩淋巴結清掃相比可以減少上肢并發癥和使患者擁有更好的生活質量。在發達國家已經推廣應用[4-5]。腋窩前哨淋巴結活檢通常采用核素法或核素聯合染料法，需要設備的投入，操作相對復雜與耗時，目前在我國還處在臨床研究階段[6]。由于技術和經費等因素的限制，尚不能普及應用。即使開展前哨淋巴結活檢，也還存在著一定的假陰性率。因此，我們期望能夠找出一種能夠達到準確評價腋窩淋巴結是否轉移的目的、又不增加術后上肢淋巴腫等并發癥的發生風險、操作簡單的腋窩淋巴結清掃方法。本研究在乳腺癌腋窩清掃中以肋間臂神經為界，將腋窩淋巴結分為肋間臂神經以上淋巴結和肋間臂神經以下淋巴結。在肋間臂神經以下淋巴結中，根據美蘭染色區分為前哨淋巴結和非前哨淋巴結。觀察腋窩淋巴結轉移在這樣分組的淋巴結中轉移的特點。對前哨淋巴結和肋間臂神經以下淋巴結的數量以及淋巴結轉移的情況進行分析，探討腋窩肋間臂神經以下淋巴結清掃在早期乳腺癌手術中是否具有科學性和可行性。

1 資料與方法

1.1 病人資料與分組

2007年3 月～2008年11月作者治療的58例早期乳腺癌，全部為女性，年齡30～72歲，平均51.1歲。臨床分期Ⅰ期22例，Ⅱa期23例，Ⅱb期13例。浸潤性癌54例，浸潤性小葉癌2例，廣泛導管內癌1例，Paget病伴浸潤性癌1例。保乳手術6例，改良根治術52例。根據術前腋窩觸診、超聲和乳房X線攝影的結果，對直徑超過1 cm、觸診較硬、或超聲顯示淋巴結腫大和/或伴有血流信號、或X線攝影顯示密度增高的淋巴結確定為腫大淋巴結，3種檢查中任意一種提示腋窩淋巴結腫大均視為術前腋窩淋巴結腫大。根據腋窩有無腫大淋巴結分為腋窩陽性組33人和腋窩陰性組25人。

1.2 用亞甲藍注射液少許標記腫瘤邊緣，在腫瘤表面切口，切除腫瘤及周圍部分腺體

經術中病理確診為惡性后，縫合切口。在腫瘤周圍及乳暈皮下和腺體內多點注射美蘭液體約4 mL。更換用過的器械及手套。

1.3 改良根治術

Stewart切口，游離皮瓣上至鎖骨，下達肋弓，內側近中線，外側到腋中線。連同胸肌筋膜一起將乳房切離。沿胸大肌外緣向腋窩游離進入腋窩，找到藍染的前哨淋巴結。在第2肋間腋前線水平找到肋間臂神經，先將該神經以下（顯露肋間臂神經，但不游離）的腋窩脂肪淋巴組織清除，再將該神經以上、胸小肌內緣以外、腋靜脈前方和下方以及胸肌間的脂肪淋巴組織清除。腋窩及肋弓皮下分別放引流管。

1.4 保乳手術

在腫瘤周圍的切緣上標記為上、下、左、右、底，分別切除厚約0.5 cm～1.0 cm的乳腺切緣送病理檢查至無癌細胞殘留。利用乳房腺體及周圍組織或胸大肌肌束做乳房成形。清掃腋窩時或另切口，或在原乳房切口基礎上延長切口，先找到藍染的前哨淋巴結，然后清掃腋窩，方法同上述。

1.5 淋巴結的分組

在肋間臂神經以下淋巴結中分別找藍染的前哨淋巴結和沒有被藍染的非前哨淋巴結。分別計數肋間臂神經以下淋巴結中的前哨淋巴結、非前哨淋巴結和肋間臂神經以上淋巴結數量。病理確定轉移的淋巴結數量。

1.6 統計學分析數據處理

所有數據應用SPSS17.0軟件處理，淋巴結計數用MEAN±SD表示，均數比較用t檢驗；同時計算敏感性、特異度、假陰性率、假陽性率、陽性預測值、陰性預測值、準確率和Jouden指數（正確指數）等統計量，各種統計量的行列表中比較用秩和檢驗。

2 結果

2.1 肋間臂神經的形態

第1肋間發出2例，第2肋間發出56例。通常第3肋間神經的皮支也走向腋窩下部。（附圖）。

表1 清掃出的腋窩肋間臂神經以上、肋間臂神經以下淋巴結計數

附圖 腋窩淋巴結清掃后的血管神經

2.2 各組淋巴結的數量

2.3 按術前腋窩評估分組的淋巴結數量及發生轉移的情況

腋窩陰性組和腋窩陽性組組間數據比較無顯著差異。

2.4 腫瘤所在位置發生腋窩轉移的情況

表3 術前腋窩評估與實際發生淋巴結轉移的情況

表4 腫瘤所在位置與腋窩淋巴結轉移的關系

2.5 肋間臂神經以下淋巴結清掃的優勢

表5 前哨淋巴結與肋間臂神經以下淋巴結的比較

3 討論

3.1 前哨淋巴結的研究現狀

近年來開展了乳腺癌前哨淋巴結活檢，如果前哨淋巴結沒有發生轉移，則不再清掃腋窩淋巴結，以避免由于腋窩創傷導致術后患側上肢淋巴腫、感覺障礙等并發癥。前哨淋巴結的確定可以通過染料法、核素法或染料與核素聯合應用的方法。前哨淋巴結活檢與腋窩淋巴結清掃術相比，前哨淋巴結的敏感性和特異性分別為92.0%和87.5%，準確率為90.9%，假陰性率是8.0%[7]。因此，在發達國家前哨淋巴結活檢已經作為早期乳腺癌的常用的術式[8]。核素法需要設備投入，需要術前的核素顯影、術中用探測儀確定前哨淋巴結的位置。因此，在我國目前還難以普及應用。染料法雖然經濟、操作簡單，但由于受乳房的自身條件、腫瘤所在位置、染料注射的位置與劑量、染料注射后到腋窩清掃開始的時間等因素的制約，影響前哨淋巴結的準確性，假陰性率較高[9-11]。前哨淋巴結的數量通常平均在2、3個[12]，有研究認為清除5個前哨淋巴結可以發現99.0%的轉移淋巴結[13]，而評價腋窩淋巴結狀態要求淋巴結數量至少達到10個[14]。有時候由于存在淋巴結轉移，染料常不能將轉移的淋巴結染色。即使是應用核素聯合染料法進行前哨淋巴結活檢也仍然存在假陰性問題。尤其在不能聯合使用核素法和染料法尋找前哨淋巴結的情況下，為了準確判斷腋窩淋巴結的轉移情況，適當擴大腋窩清掃范圍是必要的。肋間臂神經以下腋窩淋巴結清掃術由于成本低、操作易、準確性高、能夠客觀評價腋窩淋巴結狀況又能夠適當減少腋窩創傷以防止術后上肢淋巴腫的發生，是可以期待的一種乳腺癌腋窩清掃技術。

3.2 本研究的意義

從表1和表2的結果看，不論術前是否存在腋窩轉移，腋窩肋間臂神經以下淋巴結清掃獲得的淋巴結數量都顯著多于單純的前哨淋巴結數量，平均淋巴結數量超過了9個，使得評價腋窩淋巴結狀態更客觀。表3的結果顯示術前存在腋窩淋巴結腫大的病人，其腋窩淋巴結轉移的可能性顯著高于術前腋窩無淋巴結腫大的病人。腋窩淋巴結是否腫大與是否轉移并不完全符合，需要根據病情綜合判斷。表4的結果表明，盡管病例的數量比較少，但不論腫瘤位于乳房的哪個位置，都有可能先發生腋窩淋巴結轉移。位于乳房中部和外側的乳腺癌也許更容易發生腋窩轉移[15]。表5的數據表明腋窩肋間臂神經以下淋巴結清掃在敏感性、假陰性率、陰性預測值、準確率和正確指數方面明顯好于前哨淋巴結清掃。與采用核素聯合染料方法的前哨淋巴結活檢的水平相當。本研究有1例乳腺癌位于乳房的外上象限，其腋窩內只有1個淋巴結發生轉移，該淋巴結位于緊貼肋間臂神經上緣的位置，按照本文術中腋窩淋巴結分界的標準，筆者把這例算在肋間臂神經以上淋巴結中。由于這個病例的存在，筆者在本文資料以后的研究中修改了腋窩淋巴結分界標準，將與肋間臂神經緊鄰的淋巴結也算作肋間臂神經以下淋巴結。就是說在術中顯露肋間臂神經并將圍繞神經表面的淋巴結按肋間臂神經以下淋巴結清除。這樣做的好處在于可以增加肋間臂神經以下淋巴結的數量，淋巴結的平均數就可以超過10個，滿足評估腋窩淋巴結狀態的要求，也進一步降低遺漏轉移淋巴結的可能性。如果按修改后的腋窩淋巴結分界計算，本文肋間臂神經以下淋巴結的陰性預測值和準確率就可以達到百分之百，假陰性率更低，敏感性更高。 本研究的目的是在現有研究和后續研究的基礎上，在早期乳腺癌尤其是腋窩陰性乳腺癌的改良乳癌根治術中進行肋間臂神經以下淋巴結清掃，這種術式既保留肋間臂神經，又保留了腋窩肋間臂神經以上的淋巴和脂肪組織，防止術后上肢淋巴腫，改善上臂和腋窩的感覺，形成一種可以普及推廣的腋窩清掃技術，或許可以稱作功能性腋窩清掃術。

3.3 關于肋間臂神經

本研究用發自第2肋間的肋間臂神經作為區分腋窩上、肋間臂神經以下淋巴結的界限，一方面是因為保留肋間臂神經是絕大多數乳腺癌腋窩清掃術的基本要求。另一方面在于發自第2肋間的肋間臂神經距離腋靜脈大約在1.5～2.0 cm，保留該神經以上的脂肪淋巴組織相比腋窩完全清掃更應該能夠防止術后上肢淋巴腫的發生，同時也不影響清掃腋窩淋巴結達到約10個或更多，滿足評價腋窩淋巴結轉移狀態的要求。本組病例都存在肋間臂神經，其中發自第2肋間的肋間臂神經占93.1%，其中約有13.0%同時伴有發自第1或第3肋間的肋間臂神經。單獨發自第1肋間的肋間臂神經占6.9%，這些神經仍然位于腋靜脈的下方，與腋靜脈仍然有一定的距離。保留肋間臂神經有助于改善術后病人腋窩及上臂內側的感覺異常。因此，在腋窩清掃中保留肋間臂神經是必要的[16]。對于少數無第2肋間發出的肋間臂神經的情況，筆者的經驗是可以用胸肩峰動脈胸肌支繞過胸小肌外緣的位置做標志，在這個位置的深面就是第2肋間發出的肋間臂神經的所在位置。在我們的臨床實踐中還沒有遇到二者同時都缺如的情況。實際上，只要距離腋靜脈大約1.5～2.0 cm處清掃其遠側的腋窩脂肪淋巴組織，也能夠達到從第2肋間發出的肋間臂神經以下淋巴結清掃的范圍。

3.4 本研究的不足

雖然在本文資料中病人的腫瘤位置涉及到外上、外下、內上和內下四個部位，并且在腋窩淋巴結都可以發現淋巴結轉移，但是，病例數量較少，不能充分證明所有乳房腫瘤都首先轉移的腋窩淋巴結。本組病例由于沒有做三站淋巴結清掃，無法說明當腫瘤位于乳房上部尤其是內上象限時，是否存在著鎖骨下淋巴結首先轉移或同時轉移到腋窩？雖然本組病例到目前為止尚無復發的病例，這或許得益于術后的綜合治療。對于位于乳房內側、尤其是內上象限的乳腺癌是否首先轉移到鎖骨下區淋巴結還需要今后積累病例觀察。此外，由于腋窩淋巴結的解剖變異，前哨淋巴結是否一定存在于肋間臂神經以下淋巴結中？為此，筆者還要開展后續研究。下一步將對改進腋窩肋間臂神經分界后的淋巴結的數量和轉移狀況進行觀察和總結。

總之，腋窩肋間臂神經以下淋巴結清掃既能夠清除足夠評估腋窩狀態的淋巴結數量，又可以減少對腋窩的損傷，防止乳腺癌術后患側上肢淋巴腫的發生，改善腋窩及上臂內側的感覺障礙。腋窩肋間臂神經以下淋巴結清掃術在判斷腋窩是否轉移方面比染料法腋窩前哨淋巴結活檢更準確、假陰性率更低；與核素法或染料聯合核素法的前哨淋巴結活檢相比，具有不需核素檢查相關設備的投入、操作更簡單的優點，有利于普及開展。腋窩肋間臂神經以下淋巴結清掃是相對于前哨淋巴結活檢和全腋窩淋巴結清掃以外的另一種可供選擇的功能性腋窩淋巴結清掃術式。對于乳腺癌術前無明確腋窩淋巴結轉移病例，尤其腫瘤位于乳房外側的臨床0、Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌病例可以考慮做腋窩肋間臂神經以下淋巴結清掃，有助于防止術后上肢淋巴腫及感覺異常等并發癥的發生。

[1]TSAI RJ,DENNIS LK,LYNCH CF,et al.The Risk of DevelopingArm LymphedemaAmongBreastCancerSurvivors:A Meta-Analysis of Treatment Factors[J].Ann Surg Oncol,2009,16(7):1959-1972.

[2]PARK JH,LEE WH,CHUNG HS.Incidence and risk factors of breast cancer lymphedema[J].Journal of Clinical Nursing,2008,17(11):1450-1459.

[3]HAYES SC,JANDA M,CORNISH B,et al.Lymphedema After Breast Cancer:Incidence,Risk Factors,and Effect on Upper Body Function[J].J Clin Oncol,2008,26(21):3536-3542.

[4]CHEN AY,HALPERN MT,SCHRAG NM,et al.Disparities and Trendsin SentinelLymph NodeBiopsyAmongEarly-Stage Breast Cancer Patients(1998-2005)[J].J Natl Cancer Inst,2008,100(7):462-474.

[5]MANSEL RE,FALLOWFIELD L,KISSIN M,et al.Randomized Multicenter Trial of Sentinel Node Biopsy Versus Standard Axillary Treatment in Operable Breast Cancer:The ALMANAC Trial[J].J Natl Cancer Inst,2006,98(12):599-609.

[6]WANG YS,OUYANG T,WANG QT,et al.The China report about multi-center study of Sentinel Lymph Nodes Biopsy(CBCSG-001)[J].Chin J Breast Dis:Electronic Edition,2009,3(3):265-272.Chinese

[7]MOGHIMI M,GHODDOSI I,RAHIMABADI AE,et al.Accuracy of sentinel node biopsy in breast cancer patients with a high prevalenceofaxillary metastases[J].Scandinavian Journalof Surgery,2009,98(1):30-33.

[8]KOOTSTRA J,HOEKSTRA-WEEBERS JE，RIETMAN H,et al.Quality of Life After Sentinel Lymph Node Biopsy or Axillary Lymph Node Dissection in Stage I/II Breast Cancer Patients:A Prospective Longitudinal Study[J].Ann.Surg.Oncol,2008,15(9):2533-2541.

[9]ZHUANG YQ,MO JY,REN ZP,et al.The applications of methylene blue used for sentinel lymph nodes biopsy of patients with breast cancer[J].Journal of Guan Gxi Medical University,2007,24(3):393-394.Chinese

[10]LI L,GU YT,SHENG JJ.The Reports about Dye Method for Sentinel Lymph Nodes Biopsy and Relational Factors[J].China Oncology,2007,17(5):506-508.Chinese

[11]HUANG XY,WU J,LIU ZB,et al.Application of Methylene Blue Dye to Sentinel Lymph Node Biopsy in Breas t Cancer and Its Influencing Factors[J].Chinese Journal of Cancer,2007,26(10):1133-1137.Chinese

[12]MITTENDORF EA,HUNT KK.Lymphatic Interrupted:Do We Really Understand the Risks and Consequences? [J].Ann Surg Oncol,2009,16(7):1768-1770.

[13]YI M,MERIC-BERNSTAM F,ROSS MI,et al.How many sentinel lymph nodes are enough during sentinel lymph node dissection for breast cancer[J].Cancer,2008,113(1):30-37.

[14]Breast Cancer Association of Professional Committee of China.China Association of breast cancer treatment guidelines and specifications(2008 Edition)[J].China Onology,2008,19(6):448-474.Chinese

[15]ZHU JF,LU GJ.Clinical research on 152 axillary lymph node metastasis of breast cancer[J].Journal of Ta Ishan Med Ical College,2009,30(4):273-275.Chinese

[16]ZHANG WH,SUN W,ZHOU Y,et al.The Long-term Observation for Upper Extremity Sensory Function after Breast Cancer Surgery with reservation of Intercostal Brachial[J].China Journal of Current Advanced of General Surgery,2006,9(1):61.Chinese