單純鼾癥及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上氣道CT掃描影像參數觀察△

龔為群 閻萍 肖寬林 馮云海 王鋼 任霞斌

·臨床研究·

單純鼾癥及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上氣道CT掃描影像參數觀察△

龔為群 閻萍 肖寬林＊馮云海 王鋼＊＊任霞斌

目的觀察螺旋CT掃描技術用于確定阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS))患者上氣道阻塞平面的價值。方法對25例單純鼾癥及25例OSAHS患者，分別在平靜呼吸和Müller呼吸時行螺旋CT掃描，掃描范圍從第1頸椎上緣至第6頸椎下緣。借助CT三維重建工作站自帶軟件，分別測量兩種狀態下C2上緣、懸雍垂根部、C3上緣及C3下緣處的上氣道截面積、矢狀位前后徑和冠狀位左右徑，并進行對比分析。結果OSAHS患者在平靜呼吸和Müller呼吸時，C2上緣和懸雍垂根部的冠狀位左右徑和橫截面積較單純鼾癥組相應層面參數小(Plt;0.05)。OSAHS患者在平靜呼吸時，C3上緣處冠狀位左右徑、矢狀位前后徑及橫截面積，C3下緣處冠狀位左右徑及橫截面積較單純鼾癥組小(Plt;0.01)。OSAHS患者在Müller呼吸時，C3上緣處冠狀位左右徑，C3下緣處矢狀位前后徑較單純鼾癥組少(Plt;0.01)。結論OSAHS患者上氣道狹窄表現在多個平面。螺旋CT掃描能夠客觀、可重復性地測量上氣道的徑線及橫截面積。(中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11：16-18)

睡眠呼吸暫停，阻塞性； 體層攝影術； Müller呼吸； 平靜呼吸

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)的發病機制尚未完全明了，目前多認為是睡眠過程中頻繁的部分或全部上氣道阻塞，擾亂了正常的通氣和睡眠結構。有文獻[1-2]認為，上氣道解剖部位的狹窄和局部軟組織塌陷是導致上氣道狹窄的主要原因之一。本研究利用CT掃描技術檢測OSAHS患者在平靜呼吸和Müller呼吸(囑患者捏鼻閉嘴用力吸氣，以模擬睡眠狀態)狀態下鼻咽部至喉咽部各平面的徑線及橫截面積情況，以判斷上氣道的阻塞平面，進一步指導OSAHS的臨床診斷及手術方案的選擇。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年1月至2010年5月在我科就診的患者，經Embllter便攜式多道睡眠描記術(polysomnography,PSG)進行腦電圖、眼電圖等9導聯整夜睡眠監測。將所有就診者分為對照組(單純鼾癥)和試驗組(OSAHS患者)。對照組25例，平均年齡(38.2±5.3)歲，平均頸圍(35.2±1.1)cm，平均體質量指數(24.6±3.1)kg/m2；試驗組25例，平均年齡(41.2±5.4)歲。參考中華醫學會耳鼻咽喉科學分會2009年廈門OSAHS診斷標準，將試驗組分為輕度5例,其中男性3例、女性2例；中度13例，其中男性9例、女性4例；重度7例，其中男性5例、女性2例。試驗組輕度、中度、重度睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index,AHI)分別為(12.5±1.8)次/h，(35.3±4.9)次/h，(60.1±5.9)次/h；最低血氧飽和度依次為87.5%±7.8%，70.5%±7.8%，56.5%±8.8%；頸圍依次為(38.2±4.1)cm，(41.2±2.9)cm，(45.1±3.8)cm；體質量指數依次為(29.2±4.5)kg/m2，(31.2±1.9)kg/m2，(32.1±3.6)kg/m2。所有研究對象均有夜間打鼾、晨起口干和白天嗜睡等臨床表現。均排除心力衰竭、慢性阻塞性肺病以及嚴重神經系統疾病等病史，均無上氣道手術史。

1.2 方法 受檢者清醒狀態仰臥，頭頸部伸屈中間位，防止頸部過伸，上下齒自然對合，其間不作吞咽動作。首先囑患者平靜呼吸；采用多層螺旋CT掃描系統SENSATION64行螺旋CT掃描；然后以肺功能夾夾住患者雙側鼻翼，囑患者做Müller呼吸，同時行CT快速掃描，保證在深吸氣狀態中完成掃描。掃描范圍：第1頸椎上緣平面至第6頸椎下緣平面；掃描條件：120 kV，300 mAs；掃描參數：層厚5 mm,層間距2～5 mm，窗寬350 HU，窗位40 HU。利用工作軟件對上氣道進行橫斷面、矢狀面及冠狀面進行重建，并獲得相應參數。參照文獻[3]報道證實的成人上氣道阻塞多發生于口咽部腭后區和舌后區，本研究選擇第2頸椎(the second cervical vertebra,C2)上緣、懸雍垂根部、第3頸椎(the third cervical vertebra, C3)上緣、C3下緣，分別從以上各個部位選擇一個層面進行冠狀位左右徑(即咽腔左側壁為起點，右側壁為終點，取最寬徑線)、矢狀位前后徑(即咽腔前壁為起點，后壁為終點，取最寬徑線)和橫截面積(咽腔壁劃線，取出不規則圖形，并通過計算機自帶軟件計算面積)測量(附3頁圖①)。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0統計分析軟件包進行統計學分析。對試驗組和對照組平靜呼吸和Müller呼吸時相各參數采用t檢驗，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組患者在平靜呼吸和Müller呼吸時，C2上緣和懸雍垂根部冠狀位左右徑和橫截面積均較對照組相應層面參數小(Plt;0.05)。試驗組患者平靜呼吸時，C3上緣處冠狀位左右徑、矢狀位前后徑及橫截面積，C3下緣處冠狀位左右徑及橫截面積較對照組少(Plt;0.01)；Müller呼吸時，C3上緣處冠狀位左右徑，C3下緣處矢狀位前后徑較對照組少(Plt;0.01)，詳見表1。

表1 單純鼾癥組及OSAHS患者組咽部各平面直徑及截面積CT測量數據

3 討論

目前，OSAHS已成為耳鼻咽喉科的常見病之一，且發病率逐年提高。OSAHS 的發生受多種因素影響，其中上呼吸道解剖性狹窄和局部軟組織的易塌陷性增強是主要原因[1,3]。學者們曾經應用CT掃描、X線片、B超、螺旋CT、磁共振成像及纖維內鏡等多種檢測方法對此進行研究，由于檢測方法不同，獲得的參數缺乏可比性，導致OSAHS的客觀評判標準不一致。

國內學者[4-5]將上氣道分為軟腭后區、懸雍垂區、舌后區及會厭后區4個部分，應用X線片以咽部軟組織結構即懸雍垂等為標志進行分區，也是目前常用的分區方法。由于X線片影像檢查時有顯影不清的局限性，筆者嘗試骨性和軟組織結構標志對咽部分區定位，并結合咽部解剖結構與頸椎相關性的特點，即咽位于第1～6頸椎前方，鼻咽后壁相當于第1～2頸椎前面，口咽后壁相當于第3頸椎前面[6]。C2上緣相當于鼻咽部、懸雍垂根部，C3上緣相當于口咽部，C3下緣相當于喉咽部。骨性和軟組織標志結構結合利用克服了單一軟組織標志在影像學不易準確辨認的缺點，能更準確、客觀地描述上氣道阻塞平面。

有文獻[7-9]報道，在睡眠狀態下，CT掃描絕大部分采用檢查前使用鎮靜劑使患者入睡，本實驗通過Müller呼吸來模擬睡眠打鼾，比較打鼾和平靜呼吸時上氣道的徑線及橫截面積變化。其內在的變化更能反映生理狀態下改變，而非在改變了自然條件的基礎之上進行評估。我們發現OSAHS患者Müller呼吸、平靜呼吸時，上氣道C2上緣、懸雍垂根部的冠狀位左右徑、橫截面積較單純鼾癥相應層面參數明顯小，說明OSAHS患者上氣道存在阻塞平面，且多個平面不同程度狹窄。同時發現在試驗組患者C3上緣處冠狀位左右徑和橫截面積、C3下緣處橫截面積在平靜呼吸時較對照組減少更明顯。C3下緣處矢狀位前后徑在Müller呼吸時較對照組減少均更明顯，結合上氣道臨床解剖結構關系，可能是因為舌根塌陷等緣故，這也是臨床上Fujita I型和Fredman I型[10]OSAHS患者懸雍垂腭咽成形術后依然有20%效果不能達到顯著改善的重要原因之一。

由此可見，結合上氣道解剖結構關系，上氣道CT可以觀察骨組織及軟組織阻塞平面，能全面了解鼻、咽喉腔的情況，得到更多信息。結合Müller呼吸檢查能更準確對OSAHS評估，臨床上以OSAHS 患者的PSG 系統的相關指標、臨床表現，結合上氣道CT 檢查，對OSAHS 患者進行評估具有重要臨床意義。由于采集各參數時操作者的主觀因素，結果存在誤差，有待增加樣本量進一步研究觀察。

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[4]李樹華，董莘，石洪金，等．CT測量在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征上呼吸道狹窄定位診斷中的意義[J]．中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37(2)：133-136．

[5]張頻，賴美華，郭漩．多層螺旋CT在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征診斷中的應用價值[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2005,5(5)，295-296.

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[10]Fujita S.Surgical treatmet for obstructive sleep apnea: UPPP and lingualplasty (laser midline glossectomy) [A].In: GUILLLEMINAULT C, PARTINE M. Obstructive sleep apnea syndrome: clinical research and treatment. New York: Raven Press, 1990: 129-151.

2010-06-11)

(本文編輯 楊美琴)

·學術動態·

第6屆全國解剖與臨床學術研討會(頭頸部專題)征文通知

由《解剖與臨床》雜志社主辦、山東大學醫學院承辦的第6屆全國解剖與臨床學術研討會(頭頸部專題)，定于2011年4月下旬在山東省青島市召開。本次會議征文內容涉及：①顱腦部，主要與神經內、外科有關結構及病變的臨床與解剖研究；②顱面部，主要與眼科、耳鼻咽喉-頭頸外科有關結構及病變的臨床與解剖研究；③頜面部，主要與口腔頜面外科和整形外科有關結構及病變的臨床與解剖研究；④顱底部，主要與顱底外科有關的前顱底、鞍區、中顱底、側顱底及顱頸交界區域病變的臨床與解剖研究；⑤頭頸部結構及病變的斷層解剖學和影像學(CT、MRI、fMRI、超聲、核醫學和介入放射學等)研究。論文未經公開發表，包括結構式中英文摘要(各400字)及中文全文各1份，并在稿件首頁下方注明“征文”字樣、聯系電話和電子信箱。通過電郵發至 Email:3062505@163.com；或通過信件寄至安徽省蚌埠市長淮路287號《解剖與臨床》雜志編輯部，郵編233004。請在信封上注明“征文”字樣，張萍主任收。征文截止日期：2011年3月30日，以郵戳為準。

《解剖與臨床》雜志社 山東大學醫學院

CTimageobservationintheupperairwayinsimplesnoringandobstructivesleepapneahypopneasyndromepatients

GONGWei-qun,YANPing,XIAOKuan-lin＊,FENGyun-hai,WANGGang＊＊,RENXia-bin.DepartmentofOtorhinolaryngology,DahuaHospital,XuhuiDistrict,Shanghai200237,China

Corresponding author：YAN Ping, Email:dh-yan@126.com

ObjectiveTo evaluate the value of CT scan in the localization of obstruction sites in the upper airway in subjects with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).MethodsSpiral CT scan was performed in 25 snoring subjects and 25 OSAHS patients during resting and Müller respiration respectively. The scanning range was from the upper edge of the first cervical vertebra to the lower edge of the sixth cervical vertebra. The parameters including the cross-sectional area, sagittal anteroposterior diameter and coronal transverse diameter of the upper edge of the second cervical vertebra, uvula root, the upper edge of the third cervical vertebra and the lower edge of the third cervical vertebra in resting and Müller respiration were measured and compared by using the softwares of the three-dimensional reconstruction workstation.ResultsBoth under the resting and Müller respiration, the transverse diameter and the cross-sectional area of the upper edge of the second cervical vertebra and the uvula root in the OSAHS patients was smaller than that in the snoring subjects respectively(Plt;0.05). During the resting respiration, the transverse diameter, anteroposterior diameter and cross-sectional area of the upper edge of the third cervical vertebra in OSAHS patients was smaller than that in the snoring subjects respectively (Plt;0.01).Under the Müller respiration, the transverse diameter of the upper edge of the third cervical vertebra and the anterioposterior diameter of the lower edge of the third cervical vertebra in OSAHS patients was smaller than that in the snoring subjects respectively (Plt;0.01).ConclusionsMulti-planar obstruction could be observed in OSAHS patients. Spiral CT could measure the diameter and the cross section area of the upper airway accurately and repeatedly. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2011,11:16-18)

Sleep apnea, obstructive; Tomography; Müller respiration; Quier respiration

上海市衛生局科研課題(2008173)

上海市徐匯區大華醫院耳鼻咽喉科 上海 200237

＊復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院耳鼻喉科 上海 200031

＊＊上海市徐匯區大華醫院放射科 上海 200237

閻萍(Email：dh-yan@126.com)