經皮穿刺臭氧消融術結合中醫藥治療腰椎間盤突出癥89 例

謝國平，魏凌鋒，劉文剛，許學猛，曹金梅，趙傳喜，魯 海

(廣東省第二中醫院骨一科，廣東 廣州510095)

腰椎間盤突出癥是臨床上的常見病、多發病，目前針對其治療的方法很多，歸納起來有保守治療和手術治療。保守治療對病情輕、病程短的患者療效好，但仍有部分患者無效;針對重度椎間盤突出患者往往需要采用手術治療才能緩解癥狀;針對部分患者影像學表現輕中度突出或膨出，保守治療療效不理想，可以選擇手術，但手術具有風險高、費用高、易繼發腰椎不穩等缺點。近年來微創技術的迅猛發展，臭氧作為一種強氧化劑，1988 年意大利Pietrogrande 首先將臭氧用于治療腰椎間盤突出癥［1］。1998 年Muto 等［2］報道，經皮穿刺椎間盤注射O2與O3混合氣體治療腰椎間盤突出癥，取得了較好的療效。2000 年該技術引入我國，其介于手術與非手術治療之間的微創技術具有創傷小、風險低、手術操作簡單的優勢，易被患者接受。2008 年1 月—2011 年4 月，筆者對89 例腰椎間盤突出癥患者采用經皮穿刺臭氧消融術結合中醫藥治療，并隨訪3 個月，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院骨一科進行臭氧消融術結合中醫藥治療的腰椎間盤突出癥患者89 例，其中5 例因缺乏影像學報告或隨訪不成功已剔除。CT 或MRI 檢查發現腰椎間盤突出或膨出或并椎管狹窄。其中男37 例，女52 例;年齡最大85 歲，最小23 歲;病史最長12 年，最短1 周;臨床癥狀表現為以腰痛為主癥的患者24 例，表現為下肢放射痛為主癥的患者11 例，表現為腰痛同時伴有下肢放射痛為主癥的患者54 例;根據影像學檢查表現為椎間盤突出46 例，椎間盤膨出27 例，椎間盤脫出3 例，腰椎間盤膨出或突出合并腰椎管狹窄13 例;根據病變節段分類，表現為單椎間盤的患者22 例，表現為2 個椎間盤的患者41 例;表現為3 個椎間盤以上(含3 個)的患者26 例。觀察病例共182 個病變椎間盤，其中對176 個病變椎間盤進行經皮穿刺臭氧消融術治療，其他病變椎間盤因尚未壓迫神經根或硬脊膜產生相應的臨床癥狀，未采用臭氧消融術。

1.2 儀器設備

德國赫爾曼臭氧治療儀(MEDOZON comfort，德國赫爾曼公司)，荷蘭飛利浦移動式C 型X 射線機(BV Endura ，Philips Medical Systems Nederland B.V)。

1.3 治療方法

患者取俯臥位，俯臥于腰墊上，用C 型臂X 射線機透視下明確椎間盤病變節段并作好標記，常規碘酒、酒精消毒鋪巾。L4/5椎間盤定位以兩側髂棘最高點作一連線，正中線向患側旁開7～8 cm 處作為穿刺點，穿刺點可以局部利多卡因浸潤麻醉，用無菌穿刺針快速穿刺皮膚，穿刺針在兩定位點的水平面，與軀體矢狀面40°～50°夾角進針，穿刺入L4/5椎間盤組織內，并在透視下確定穿刺針的位置在腰椎間盤中央。L5/S1椎間盤穿刺進針點基本同L4/5，但穿刺針的方向不同，進針時針尾向頭側傾斜10°～15°，在透視下確定穿刺針在L5/S1椎間盤中央。確定穿刺針在病變椎間盤組織內向其注入2～5 mL 濃度為60 mg/L 的臭氧，然后退出到神經根出口處注入5～10 mL 濃度為30 mg/L 的臭氧，再注入2～3 mL鎮痛液(2%利多卡因3 mL+曲安奈德1 mL+維生素B121 mL 混合)，拔出穿刺針，穿刺點貼止血貼或輸液貼。術后臥硬板床休息1 周，要求3 個月內禁止劇烈運動和重體力勞動。術前30 min 靜脈滴注或靜脈推注抗生素預防感染，術后連續使用抗生素2～3 d，靜脈滴注活血化瘀類(如丹參川芎嗪注射液、丹紅注射液)中成藥等中醫藥治療，療程約1 周;如患者腰痛或下肢放射痛較嚴重者，聯合20%甘露醇125 mL 加地塞米松10 mg 靜脈滴注。術后囑患者作拱腰、踩單車等功能鍛煉，中藥外熨等中醫藥治療，戴腰圍下地行走。

1.4 療效判定標準

患者術后3 個月進行隨訪。療效評價標準參照《中醫病證診斷療效標準》［3］。治愈:腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復工作。好轉:腰腿痛減輕，腰部括動改善。未愈:癥狀、體癥無改善。

1.5 統計學方法

采用SPSS 11.5 統計分析軟件處理。計量資料數據以均數()± 標準差(s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05 為差別有統計學意義。

2 結 果

按影像學分類，4 組臨床療效對比，P＜0.05，差別有統計學意義。其中腰椎間盤膨出的療效最好，其次為椎間盤突出，椎間盤脫出療效最差。見表1。

表1 按照影像學分類各組療效對比

按臨床癥狀分類，3 組臨床療效對比，P＜0.05，差別有統計學意義。腰痛和腰腿痛的療效較好，單純腿痛的療效較差。術后除1 例腰椎間盤脫出的患者癥狀加重外，其他患者均未出現嚴重并發癥。見表2。

表2 臨床癥狀分類各組療效對比

3 討 論

3.1 腰椎間盤突出癥引起腰腿痛的機理

腰椎間盤突出癥是臨床上引起腰腿痛常見的疾病之一。目前針對腰椎間盤突出癥引起腰腿痛的機理主要存在3 種學說:①機械受壓學說。認為突出的椎間盤組織壓迫、刺激神經根，導致神經根損傷而出現腰腿痛。②化學性神經根炎學說。認為椎間盤的纖維環破裂、髓核突出，刺激神經根，導致神經根發生炎癥、水腫，如丙酮酸、乳酸等代謝產物聚積，產生化學性神經根炎是造成坐骨神經痛的原因［4］。③自身免疫學說。認為突出髓核組織釋放的化學物質或血管長入突出髓核，使抗原成分與免疫系統接觸，抗原與T、B 淋巴細胞間相互作用，產生自身免疫應答反應，造成神經根炎癥，從而引起腰腿痛癥狀。

3.2 臭氧消融結合中醫藥治療的作用機理

臭氧(O3)是氧(O2)的同素異構體，具有很強的氧化能力，為強氧化劑，其易分解為O2，具有不穩定性。臭氧有氧化、消炎、鎮痛、免疫抑制等作用。臭氧治療腰椎間盤突出癥的作用機理，有以下幾點。①氧化作用:椎間盤髓核的主要成分為大分子蛋白多糖，椎間盤內注射高濃度臭氧，與髓核中的水分結合，生成活性氧，破壞蛋白多糖中氨基酸及OH－基團的雙鍵，髓核基質滲透壓下降而脫水，引起膠原纖維及細胞液泡形成并分裂等，有可能使突出的椎間盤組織回縮［5－6］。早期髓核細胞變性、壞死溶解，蛋白多糖合成及分泌減少，導致水分丟失，髓核縮小，從而減輕椎間盤對神經根的壓迫。②抗炎作用:拮抗炎癥反應細胞因子的釋放、擴張血管、改善靜脈回流、減輕神經根水腫，從而達到緩解疼痛［4］。③抑制免疫作用:纖維環斷裂后釋放的糖蛋白作為抗原物質，使機體產生免疫反應，臭氧具有抑制免疫反應的作用。④鎮痛作用:Bocci 等［7］認為，臭氧抑制無髓損傷感受器纖維，激活機體的抗損傷系統，刺激抑制性中間神經元，釋放腦啡肽而起鎮痛作用。鎮痛液由利多卡因、曲安奈德和維生素B12混合而成，其中利多卡因具有局部浸潤麻醉鎮痛作用;曲安奈德為腎上腺皮質激素類藥物，具有抗炎、抑制免疫反應等作用;維生素B12具有營養神經作用。該混合液注射至神經根出口處，使藥物浸潤至神經根周圍，發揮抗炎、抑制免疫反應、減輕神經根水腫、營養神經根等作用，從而減輕腰腿痛癥狀。腰椎間盤突出癥屬于中醫學“腰腿痛”、“痹證”范疇，其發病與氣滯血瘀密切相關，因此術后靜滴活血化瘀類中成藥(丹參川芎嗪注射液、丹紅注射液)，取其活血行氣、化瘀止痛之功效。現代藥理學認為，活血類中藥具有抗炎、調節免疫功能、改善血液供應、鎮痛、保護神經等作用。

3.3 影像學特征、臨床癥狀與臭氧消融結合中醫藥治療的臨床療效關系

本組觀察89 例腰椎間盤突出癥患者，從影像學特征分類角度，對比椎間盤突出、膨出、脫出、合并椎管狹窄與臨床療效之間的關系，發現椎間盤膨出、突出的療效相對較好，而椎間盤脫出、合并椎管狹窄的療效較差。椎間盤膨出、突出療效相對較好的原因可能與臭氧對椎間盤髓核氧化作用有關，臭氧可氧化髓核，可能使部分椎間盤組織回縮，減輕神經根的受壓狀態，從而達到緩解腰腿痛的作用。3 例椎間盤脫出患者，其中有1 例治療后癥狀明顯加重，術后再進行開窗減壓、髓核摘除、神經根松解手術，其原因可能與注射臭氧后椎間盤內氣壓過大，使椎間盤脫出更明顯，從而脊髓與神經根受壓更嚴重，加重臨床癥狀。針對椎間盤脫出、合并椎管狹窄患者采用此種治療方法也有一定療效，其機理可能與臭氧、鎮痛液對神經根周圍抗炎、止痛作用以及中醫藥治療有關，但其治愈率極低。從臨床癥狀分類角度，對比腰痛、腿痛、腰腿痛與臨床療效之間的關系，腰痛、腰腿痛療效相對較好，單純腿痛的療效較差，可能與椎間盤突出部位以及腰椎椎間盤退行性變導致椎間孔相對狹窄有關。

3.4 臭氧消融術的注意要點與安全性

從本組的觀察結果分析，臭氧消融術的病例選擇與臨床療效有密切關系。從影像學特征方面主要適應于腰椎間盤突出、膨出，尤其是輕度的椎間盤膨出療效最好，腰椎間盤脫出必須十分謹慎，推注臭氧時速度宜慢，并密切詢問患者的自身感覺顯得十分重要。從臨床癥狀來看，選擇單純腰痛或腰腿痛的患者療效較好;單純腿痛的患者必須認真分析癥狀、體征與影像學資料的關系，排除單純的神經根管狹窄癥。針對腰椎間盤臭氧注射的濃度問題，研究表明臭氧氧化髓核內蛋白多糖，對纖維環和其他組織無損傷，能嚴重損害髓核的椎間盤組織，但對神經根、脊髓、腰大肌影響小［8］。影像學證實纖維環完整的患者，應選擇高濃度臭氧(60 μg/mL)。

由于本組病例較少，結果可能出現偏倚，故仍需進一步進行多中心、大樣本的臨床觀察。隨著微創技術與理念的深入發展，經皮穿刺臭氧消融術已為治療腰椎間盤突出癥提供了一種創傷小、風險低、并發癥少的方法，將其結合椎間孔注射鎮痛液和中醫藥的綜合治療，實現了多靶點、局部與全身的網絡化治療，有較好的臨床療效，值得臨床上推廣應用。

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