胰腺轉移性腎透明細胞癌二例臨床病理分析

蔣慧 馬小龍 陶立陽 鄭建明

·短篇論著·

胰腺轉移性腎透明細胞癌二例臨床病理分析

蔣慧 馬小龍 陶立陽 鄭建明

胰腺轉移性腫瘤較為少見，通常臨床表現隱匿，且無特異性，易被忽視。其中轉移性腎透明細胞癌更罕見，國內外報道僅數十例，且多為個案報道。本文報道本科近10年來僅有的2例胰腺轉移性腎透明細胞癌病例，并結合文獻對其臨床病理特征、診斷、治療和預后進行探討。

一、臨床資料

例1 患者女，64歲。因“左腎癌根治術后1年余，體檢發現胰尾腫塊7月余”入院。患者于2007年10月底發現血尿，B超示左腎區腫塊，病理活檢為(左腎)透明細胞癌，遂在外院行左腎切除術。2008年3月體檢CT示胰尾占位，當時未予重視。2008年10月復查CT再次提示胰尾占位，為進一步診治收入我院。入院后查血常規、肝腎功能、AFP、CEA、CA19-9 均在正常范圍。于2008年10月28日手術。術中見胰腺腫物與周圍結腸及腸系膜明顯粘連，故行胰體尾、脾臟、部分結腸切除術。胰體尾切除標本7 cm×5 cm×4 cm，切面見一灰白色腫物4 cm×3 cm；鏡檢示腫瘤細胞呈巢狀、腺泡狀排列，細胞圓形、卵圓形或梭形，胞質豐富、嗜酸性，局部有肉瘤變，間質血竇豐富，Furhman分級為Ⅳ級。免疫組化(圖1)示ABC(+)，CD10(+)，CAM5.2(+)，Vimentin(+)，Ki-67約50%，CgA(-)，診斷為胰腺轉移性腎細胞癌。術后8個月及12個月，患者分別出現右腎占位及肝占位，考慮一般情況差，未予手術治療，給予放療。術后17個月病死。

例2 患者男，65歲。因“體檢發現胰尾部占位1周”入院。患者10年前因右腎癌行右腎根治性切除術，術后病理診斷為右腎透明細胞癌。既往有糖尿病病史16年。B超及CT示胰尾部一直徑約2 cm大小的占位性病變，邊界清，形態規則。入院后檢查血清CA19-9、CA125、CEA及AFP等指標均正常；血糖、血清胰島素、血尿腎上腺素、去甲腎上腺素及血尿皮質醇等均在正常范圍內。行胰體尾及脾臟切除術。胰體尾切除標本切面見2 cm×1 cm的灰白色實性腫塊，與周圍組織界限清楚；鏡下見瘤細胞呈巢狀排列，細胞圓形、卵圓形，胞質豐富、透明，Furhman分級為Ⅱ級。免疫組化(圖2)示ABC(+)，CD10(+)，CAM5.2(+)，Vimentin(+)，Ki-67約10%，CgA(-)。病理診斷為(胰體尾)轉移性腎透明細胞癌。術后隨訪9個月(截止2011年3月底)，未見腫瘤轉移及復發。

圖1例1腫瘤組織病理改變(a、b)及ABC(c)、CD10(d)、Vimentin(e)、Ki-67(f)蛋白表達(免疫組化 ×200)

圖2例2腫瘤CT圖像(a)、病理改變(b)及ABC(c)、CD10(d)蛋白表達(免疫組化 ×200)

討論胰腺轉移性惡性腫瘤非常少見，約占胰腺惡性腫瘤的2%～5%[1-3]。在胰腺轉移性腫瘤中，轉移性腎細胞癌相對常見，約占5%～50%[4-7]。胰腺轉移性腫瘤臨床可表現為體重減輕、消瘦乏力、貧血、腹部不適及腹部包塊等，但缺乏特異性。而且很多患者就診時無特殊不適，多數為術后行影像學檢查時發現。迄今為止尚未發現診斷腎透明細胞癌或轉移性腎透明細胞癌的特異性腫瘤標志物[8]。診斷主要依靠影像學檢查。

胰腺轉移性腎細胞癌的超聲圖像表現為邊界清晰的低回聲圓形腫塊，但需與同樣多血供的胰腺內分泌腫瘤相鑒別。后者無胰腺外腫瘤史，并有相關激素分泌過高的癥狀和實驗室證據[3]。CT或MRI表現多以豐富的血供腫塊影為特征，可與乏血供的原發性胰腺癌相鑒別。Faure等[3]認為，診斷胰腺轉移性腎細胞癌最可靠的方法是內鏡超聲(EUS)引導下細針活檢，但因胰腺腫物富含血管，穿刺容易引起出血，故不作為常規檢查。本組2例患者，術前超聲和CT均表現為胰腺低回聲腫塊，術前診斷除考慮胰腺轉移性腎細胞癌外，還考慮了胰腺原發性神經內分泌腫瘤，特別是例2患者，有16年的糖尿病病史，臨床首先考慮為胰腺原發性神經內分泌腫瘤，但術后確診為胰腺轉移性腎透明細胞癌。這提示我們，當腎細胞癌患者術后若干年出現胰腺占位性病變時，我們應考慮到胰腺轉移性腎透明細胞癌的可能性。

胰腺轉移性腎細胞癌相對其他轉移瘤有一個相對特殊的表現，即胰腺轉移灶常在原發腫瘤切除術后很長一段時間出現，而且有一個相對比較好的預后[9-11]。文獻報道，腫瘤在胰腺轉移時距初次手術時間平均為14．6年(1個月～32.7年)[9]。本組2例分別為5個月和108個月。因此，腎細胞癌并行腎切除術的患者應隨訪10年以上，以觀察是否有復發。

完整切除病灶是治療轉移性腎細胞癌最有效的方法。Edits等[12]認為，完整切除胰腺轉移病灶比不手術或姑息手術患者獲得更好的預后。但手術又要盡可能多地保存胰腺內外分泌功能，避免全胰腺切除[13]。手術方式可開腹或通過腹腔鏡切除，它們的效果相當[14-15]。

胰腺轉移性腎細胞癌的預后與第一次手術和胰腺轉移的間隔時間長短、轉移病灶的大小及轉移灶是否單發有關。通常胰腺轉移灶為單個，體積較小，則預后相對較好[9]。Volk等[16]認為，胰腺轉移灶<2.5 cm及>2.5 cm患者的生存率明顯不同。在本組病例中，我們還發現轉移灶腫瘤的病理分級及核分裂指數與預后也有關。例1的Furhman分級為Ⅳ級，Ki-67約50%，例2的Furhman分級為Ⅱ級，Ki-67約10%，而例2的預后明顯好于例1。這一發現還有待更進一步的病例收集以證實。

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2011-04-14)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.04.018

200433 上海，第二軍醫大學長海醫院病理科(蔣慧、陶立陽、鄭建明)，放射科(馬小龍)

鄭建明，Email:jmzheng1962@163.com