頸動脈內中膜厚度及粥樣斑塊在冠心病診斷中的應用價值

劉 燕

云南省大理白族自治州人民醫院超聲科 671000

據世界衛生組織統計,心腦血管疾病已成為全球首位死亡原因,而導致心腦血管病變的基礎是動脈粥樣硬化,如何早期診斷動脈粥樣硬化,預防急性心腦血管事件成為當前研究的重點,近年來隨著超聲檢查技術的迅速發展,高分辨率超聲成像技術使動脈粥樣硬化的早期診斷成為可能。頸動脈超聲作為頸動脈病變的無創性檢測技術,已越來越廣泛地應用于臨床。

1 頸動脈疾病與冠心病的關系

隨著對心血管疾病的深入認識,大量研究證實,以動脈粥樣硬化和動脈硬化為典型特征的動脈血管結構和功能病變是心肌梗死、腦卒中等心腦血管疾病的共同病例基礎,動脈粥樣硬化的主要表現為動脈內膜脂質沉積,內膜增厚,形成動脈粥樣斑塊,繼而鈣化、血栓形成,導致管腔狹窄或閉塞,同時也引起血管壁的機械功能障礙,動脈硬化主要表現為血管壁彈力板退化、內中膜增厚,不僅導致管腔狹窄,還可引起血管收縮和舒張功能異常。很多證據證明顱外頸動脈疾病與冠狀動脈疾病的聯系:(1)臨床上腦卒中患者大部分死于冠心病;(2)顱外頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化相聯系;(3)顱外頸動脈狹窄與冠心病的發生相關;(4)顱外頸動脈粥樣硬化的危險因素亦是冠心病的危險因素;(5)顱外頸動脈壁內中膜厚度(IM T)與冠心病密切相關[1～6]。

2 動脈粥樣硬化超聲表現

超聲檢測的動脈粥樣硬化主要表現為以下兩種類型:血管壁增厚和粥樣斑塊。雖然超聲發現粥樣斑塊能夠直觀證明動脈粥樣硬化病變的存在,但并不是所有動脈粥樣硬化均能檢測到粥樣斑塊。動脈粥樣硬化的早期可僅表現為血管內膜不光滑,內中膜局限性增厚。許多研究者認為此血管壁增厚能夠為動脈IM T所反映。冠心病患者外周血管多有改變,以外周血管動脈粥樣硬化來間接反映冠狀動脈改變值得重視。頸動脈因其解剖部位固定,位置表淺,易于尋找,成為高頻超聲檢測動脈粥樣硬化的主要血管。

3 頸動脈結構的檢測

3.1 頸動脈內中膜厚度(intima-media thickness,IM T)為正常動脈管壁特征性的三層結構[7]內外兩條強回聲線被中間一低回聲帶分隔。兩條強回聲線分別代表管腔與內膜間的界面及中膜與外膜間的界面,兩線間的距離即IM T。高分辨率超聲(7.5～14MHz)能夠精確測量動脈 IM T。一般在測量IM T之前,應先在較大范圍內檢測有無斑塊及斑塊的情況,通常選擇沒有斑塊處測量IM T,根據2003年歐洲高血壓治療指南,頸總動脈IM T≥0.9mm確定為IM T增厚,中國血管早期病變檢測技術標準化建議(草案)指出國人的頸總動脈IM T正常值為:20～29歲＜0.5mm,30～39歲＜0.6mm,40～39歲＜0.7mm,50～59歲 ＜0.8mm,＞60歲則 ＜0.9mm[8],多數學者認為IM T的測量結果與組織學上內膜中膜厚度密切相關,IM T增厚是早期的動脈粥樣硬化改變,容易為頸動脈超聲顯示。

3.1.1 IM T預診冠心病:根據流行病學資料顯示IM T≥1mm,預示著心血管病(尤其是心肌梗死)和(或)腦血管疾病的危險。前瞻性一級預防及二級預防研究顯示IM T增厚是心、腦血管并發癥的強有力的預報因子,而且顱外頸動脈多部位測量較單一的頸總動脈遠端測量有較高的預測價值。各段頸動脈IM T增厚均與冠心病相關,但聯系強度存在差異。John等研究發現頸動脈竇部IM T≥8mm診斷冠心病的陽性預測值為85%,陰性預測值為66%[9]。動脈粥樣硬化病變易發生在剪切力低的部位[10],頸動脈竇部與冠狀動脈內均存在著低的變動的剪切力,可能是其較頸總動脈及頸內動脈與冠狀動脈粥樣硬化有更強相關性的原因[11]。

3.1.2 IM T與冠狀動脈粥樣硬化程度及嚴重性的關系:大量研究表明IM T與冠狀動脈粥樣硬化程度及嚴重性相關,并認為IM T是冠狀動脈狹窄強有力的獨立危險因素,頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化呈平行關系[12]。隨著IM T增厚,造影顯示的冠狀動脈病變支數及管腔狹窄程度明顯增加[13]。IM T與冠心病危險因素相關,大量研究發現傳統的心血管疾病危險因素如年齡、男性、吸煙、高血糖、高血壓、LDL-C、胰島素抵抗等是冠狀動脈粥樣硬化程度與頸動脈IMT增厚的共同危險因素[14]。另外,血中同型半胱氨酸增高、血漿黏滯性、脂蛋白、血管緊張素轉換酶基因過度表達及社會心理狀態等亦被證明為動脈粥樣硬化的危險因素,并與IM T緊密相關。但是有學者發現血管部位不同,對各種危險因素的反應程度亦不相同,如胰島素與股動脈IM T及冠狀動脈粥樣硬化有關,而血脂、高血壓則主要與頸動脈粥樣硬化相關[15],究其原因可能由動脈類型及血流模式的不同引起。其確切機制有待進一步深入研究。

3.2 頸動脈管腔內斑塊

3.2.1 斑塊的判定標準及分類:血管縱行掃查和橫斷面掃查時,均可見該位置突入管腔內的回聲結構或突入管腔的血流異常充盈缺損,亦或局部IM T≥1.3mm。斑塊的分類:(1)低回聲斑塊:含有大量脂類物質的纖維脂肪斑塊,回聲略低于周圍的胸鎖乳突肌;(2)等回聲斑塊:以膠原蛋白為主要成分的纖維斑塊表現為等回聲;(3)強回聲斑塊:斑塊鈣化時產生強反射伴后方聲影,斑塊鈣化可為局限性或散在性分布;(4)均質回聲斑塊和不均質回聲斑塊:回聲和構成成分一致的斑塊可表現為均勻的低回聲、等回聲、強回聲;不均質回聲斑塊內部回聲和成分混雜,斑塊內最明亮區域通常是鈣化灶[16]。

3.2.2 易損斑塊是指有導致缺血事件發生傾向的一組斑塊,具有下列特征:(1)較大的脂質核心。(2)薄纖維帽。(3)炎性細胞浸潤。(4)新生血管生長。(5)斑塊內出血和表面潰瘍。因此早期識別斑塊特征,對判斷亞臨床高危人群有積極意義。頸動脈粥樣斑塊可提示全身動脈粥樣硬化情況,軟斑及斑塊的不均質回聲提示斑塊內出血和潰瘍,應引起重視,硬斑提示斑塊相對穩定,臨床常無癥狀[17～20]。

3.2.3 頸動脈斑塊與冠心病:盡管頸動脈斑塊不能導致冠心病事件的發生,但是,頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化以及隨后的冠狀動脈事件相聯系。研究發現頸動脈斑塊的發生率與冠心病患者冠狀動脈病變支數成正相關[21],斑塊面積與冠心病的關系更為密切,斑塊面積相對斑塊厚度(如IMT)而言是動脈粥樣硬化進展的更為敏感的標志物。頸動脈超聲圖像中的聲影是動脈鈣化的標志,有研究表明頸動脈鈣化與冠狀動脈鈣化的出現相關,見于頸動脈復合斑塊的鈣化聲影是包括冠狀動脈在內的全身動脈粥樣硬化及進展的標志[22],它不依賴于動脈粥樣硬化水平,但是目前尚未確定鈣化在冠心病事件地發生中起保護作用還是有害作用。

4 藥物干預治療

動脈壁內皮損傷是動脈粥樣硬化的始動因素,炎癥、氧化應激是動脈粥樣硬化發生與發展的核心機制,因此目前對治療干預動脈粥樣硬化的藥物也主要集中于抗炎與抗氧化藥物。他汀類藥物在心腦血管疾病一級和二級預防、調控血脂的作用較為明顯,可以有效預防動脈粥樣硬化的進展,使得心腦血管事件發生率降低。他汀類藥物是甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑,可以降低總膽固醇、LDL-C,升高HDL-C,激活一氧化氮合酶,還可調節免疫、減少炎性因子的釋放,減少巨噬細胞分泌基質金屬蛋白酶,減少ox-LDL;合成抗氧化劑藥物,如普羅布考;抗血小板聚集藥物能抑制血小板在血管內膜破損處聚集,有一定抗炎作用,上述藥物合用可預防血栓形成和動脈粥樣硬化斑塊的進展[23]。控制血壓,特別是血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑能夠改善動脈粥樣硬化,穩定斑塊,減少腦卒中的發生。隨訪及評估治療效果,頸動脈超聲與冠狀動脈造影比較,具有無創、價廉、可重復、測量可靠等特點,尤其適用于動態觀察動脈粥樣硬化斑塊的進展與消退,許多研究發現,降脂治療不僅使冠脈事件的發生率降低,而且可以使頸動脈粥樣硬化穩定或消退,使增厚的IM T變薄。

5 小結

隨著人們對頸動脈IM T的關注,越來越多的臨床實驗證明頸動脈IM T是冠心病的獨立預測因素,高分辨率超聲是檢測頸動脈IM T及斑塊有效、簡便、可靠的檢查方法,可對斑塊進行形態學評價,估計斑塊的穩定性并進行監測,又能對治療效果進行評價,同時還能用于無癥狀患者的檢查,頸動脈超聲具有安全、方便、無創、價廉、可重復等優點,在對冠心病的預防、診斷及治療中均具有重要臨床價值。

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