腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復足踝及小腿軟組織缺損

遼寧省阜新市太平區盛德實業公司東山醫院(123000) 劉 偉 鄭 偉

小腿和足踝部軟組織缺損在臨床中常見,由于其解剖和功能的特點,外傷后常有肌腱和骨骼的外露。腓腸神經營養血管蒂皮瓣為修復小腿和足部軟組織缺損的理想選擇。我們自 2003年以來應用此皮瓣修復 12例創面獲得滿意結果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 12例,男 8例,女 4例。年齡20～63歲,平均 32歲。12例中 8例直接創傷所致,4例為內固定術后皮膚壞死固定物外露。軟組織缺損部位,小腿下段 5例,內外踝部 4例,足跟 3例。軟組織缺損面積最小 3cm×5cm,最大 8cm×12cm,均采用腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復。

1.2 手術方法 1)皮瓣設計：皮瓣的軸心線為腓腸神經的走行線,即腘窩中點與跟腱到外踝中點的連線,逆行轉移皮瓣的旋轉軸點為腓動脈的肌間隔筋膜穿支發出部位,最低點位于外踝上 6～8cm,為皮瓣旋轉軸點[1]。2)依缺損面積大小、形狀設計皮瓣,皮瓣面積較缺損面積大 2cm2,本組最大皮瓣8cm×12cm,保留遠端筋膜蒂寬 2～3cm,大部分為帶 1～2cm寬皮膚的組織蒂。3)手術方法：不驅血,止血帶控制下手術。創面先行徹底清創清除壞死活組織,雙氧水和生理鹽水沖洗后再行皮瓣手術。行皮瓣上、后側切口,在皮瓣上切口內找到腓腸神經,手術操作平面在深筋膜至肌筋膜之間,將深筋膜與皮膚縫合固定防止皮下血管網與神經脫離。根據腓腸神經的走行方向適當調整皮瓣設計,使腓腸神經及神經營養血管位于皮瓣的中央 1/3部,近端切斷腓腸神經及其營養血管,結扎斷端,掀起皮瓣至皮瓣遠端,切開蒂部皮膚并向兩側分離皮膚,兩側保留約2cm深筋膜做筋膜蒂,在深筋膜下間隙銳性剝離至外踝上 6～8cm,防止損傷外踝上筋膜穿支,皮瓣血運好即向遠端轉移覆蓋清創創面,供區拉攏縫合或中厚皮片修復。

2 結 果

本組 12例,11例皮瓣血運好,1例遠端少許皮膚壞死,經換藥后自行愈合。隨訪 6～12個月,皮瓣質地及顏色良好,功能滿意。

3 討 論

鐘世鎮等[2-3]研究認為,以皮神經血供為成活基礎的筋膜皮瓣,其血供來源有：節段動脈、營養動脈、外膜動脈、神經干內微血管網。皮瓣設計的關鍵是充分依靠皮神經干兩側縱行血供的主要渠道與兩旁皮下血管網的交通吻合。解剖學研究發現,約 1/3的解剖標本中腓腸淺動脈很細小,僅為密集的縱向血管軸,此神經血管軸在腓腸肌兩頭之間下降,于小腿中上 1/3穿出深筋膜,腓腸神經營養血管伴小隱靜脈走行,皮支供應小腿后方中下 2/3偏外的皮膚,在有明顯腓腸淺動脈的標本中,約 65%的腓腸淺動脈可追蹤到踝部,另 35%在小腿下 1/3變細,成為交織的縱向血管叢。小隱靜脈與腓腸神經伴行,其周圍亦有縱向營養血管叢、深筋膜血管叢、腓腸神經血管叢、腓腸神經血管叢及小隱靜脈血管叢三管同源,形成豐富的縱向鏈式吻合血管叢[3]伴行腓腸神經全長。

為確保皮瓣血供,皮瓣的解剖均在深筋膜下間隙進行,一般皮瓣血液循環認為蒂部寬度為 3～4 cm即可滿足需要,蒂部攜帶 1～2cm皮橋,可避免皮膚縫合時對蒂部的壓迫受壓,保證血供,且利于手術后觀察皮瓣血運。如遇皮瓣腫脹,片狀瘀癍可拆除 1～2處縫線。

[1] 吳克儉,過繼東,張偉佳,等 .逆行腓神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].中華創傷骨科雜志,2005,7930：296

[2] 鐘世鎮,徐永清,周長滿,等 .皮神經營養血管皮瓣解剖基礎及命名[J].中華影像外科雜志,1999,22(1)：37

[3] 侯春林,張世民.筋膜蒂組織瓣[M].上海：上?？茖W技術出版社,2004：39