結直腸癌肝臟轉移外科治療進展

韋之見(綜述)，孟翔凌(審校)

(安徽醫科大學第一附屬醫院普外一病區，合肥230022)

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，近年來發病率呈明顯上升趨勢，有研究報道40%～50%的患者死于腫瘤轉移，其中肝臟是最常見的轉移器官。結直腸癌患者確診時即有14.5%伴肝轉移，另有14.5%患者根治術后5年內不同時間出現肝轉移［1］，肝轉移是影響結直腸癌患者生存率的主要原因。結直腸癌肝轉移的治療方法很多，目前手術治療仍是最有效的治療方法。現對結直腸癌肝轉移的外科治療現況進行綜述。

1 手術治療

手術切除原發灶及肝轉移灶是首選方法，是目前唯一能達到治愈的治療手段。多項研究表明其術后5年生存率可高達40%，中位生存期達39個月，手術死亡率低于5%，療效明顯優于其他非手術治療［2，3］。結直腸癌肝轉移患者如果放棄治療則預后極差，中位生存時間為6～12個月，而肝轉移灶無法切除行化學治療的患者中位生存時間只有12～24個月，生存時間超過5年的罕見［4］。

1.1 手術適應證 結直腸癌肝轉移患者手術適應證目前多主張:①患者心肺功能等一般情況允許，能夠耐受手術;②原發病灶獲得根治性切除;③肝轉移病灶應完全切除(RO);④手術后保留足夠的殘肝量維持肝臟功能，即肝臟殘留容積≥30%(異時性肝轉移)或≥50%(同時性肝轉移行肝轉移和結直腸癌原發灶同步切除);⑤無其他部位轉移或能夠完全切除肝臟外病變。近年來研究表明肝轉移灶的部位、數目、大小、手術切緣以及分布等已不再是影響結直腸癌肝轉移患者能否手術的主要因素。周志偉等［5］發現，結直腸癌肝轉移灶直徑＜5 cm者術后1年生存率高達65.61%，而5年生存率也可達14.58%，而轉移灶直徑＞5 cm者術后1年生存率高達41.77%，5年生存率為2.78%。Malik 等［6］報道，在484例接受肝切除術的結直腸癌轉移灶為4～7個者，5年生存率高達38.4%，轉移灶超過8個者，術后5年生存率高達24.2%。因此，不論轉移灶的直徑或數量多少，只要轉移灶能夠切除且留有足夠的肝臟儲備即推薦手術切除。

1.2 手術時機選擇 對結直腸癌肝轉移是同期切除還是分期切除，目前尚存在很大爭論，既往多主張分期切除，即原發灶切除后2～3月再行肝轉移灶切除，但近來的研究則傾向于同期切除原發灶和肝轉移灶。美國結直腸外科醫師協會標準實踐工作組織結腸癌治療指南指出“若能完整切除肝轉移灶、切緣≥1 cm且切口適宜肝切除，肝切除量＜50%，則建議行Ⅰ期手術”［7］。Martin 等［8］報道了 240 例可切除直腸癌伴肝轉移患者的資料，其中134例行同期切除，106例在原發灶切除后6個月內行肝轉移灶切除術;結果兩組圍術期病死率相似，分別為2.2%和2.8%(P＞0.05)，但同期切除組的并發癥明顯低于分期切除組，因此認為同期切除是安全的。由于同期手術增加了手術創傷，是否同期手術，應根據患者具體情況，醫院條件及醫師經驗等多方面考慮。

1.3 手術切緣 原發灶手術切緣直接關系到結直腸癌術后的局部復發和轉移。大量研究認為腫瘤距直腸系膜臟層筋膜的直徑＞2 mm(環形切緣)被認為切緣陰性，可以降低局部復發和轉移。2009年Bernstein等［9］報道了 TME手術后5年期間環形切緣＞2 mm與環形切緣0～2 mm的患者，局部復發、遠處轉移、總生存率分別為 8.9% 和 23.7%、21.7% 和43.9%、66.7%和44.5%。而對于肝轉移灶切緣認為1 cm是相對安全的。有研究表明，即使切緣不足1 cm而切緣是陽性，5年生存期仍有15%左右［10］。因此，只要手術切緣能達到切緣陰性(RO切除)，即可認為手術徹底。

1.4 術前及術中影像學檢查 大量研究表明，術前磁共振成像(magnatic resonance imaging，MRI)對直腸癌側切緣檢查及淋巴結轉移準確率高于腔內超聲及 CT。蔡香然等［11］和 Beets-Tan 等［12］研究均證實了MRI可以準確預測切緣是否受累，其準確率分別為90%和100%，認為MRI是術前評估手術周邊切緣的最佳手段。Zachefl等［13］研究表明，術前MRI診斷結直腸癌肝轉移敏感度只有84.9%，而術中超聲的敏感度有95.2%。利用超聲還能能顯示肝內解剖結構，確定腫瘤與肝內血管、膽管的關系，對于術前認為不能切除或只能姑息性手術的患者能實現根治性切除。術中超聲還有助于發現術前未能發現的轉移灶，對于只有3 mm的病灶也能發現，切除轉移病灶提高患者生存期。因此術中超聲檢查被認為是檢出結直腸癌肝轉移的金標準。

2 新輔助化療

近年來，新輔助化療在結直腸癌肝轉移的治療中，有很大進展，目前最常用的一線化療方案為是FOLFOX(氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑)方案，而對于一線方案無效者可改用以依立替康為基礎的FOLFIRI(氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+依立替康)二線方案。

歐洲癌癥治療研究組織(EORTC)研究表明，對于能手術切除的患者手術聯合術中化療比單純手術切除可顯著提高無進展生存期達7個月，新輔助化療可以降低手術復發風險25%，可以了解腫瘤對化療的敏感性，幫助決定術后進一步治療，對于不能立即手術的患者可以觀察疾病的進展。雖然新輔助化療增加了術后并發癥，但都是可逆的，發病率低于1%。只要術前不過度治療，患者是可以耐受的，然而術前化療可以使肝轉移灶消失增加肝切除術的難度，故應該細心監護患者，在轉移灶消失之前進行手術［14，15］。

對于無法手術切除的患者，術前化療可以降低腫瘤分期，聯合靶向治療，提高手術切除率。2007年Tabernero等［16］對轉移性結直腸癌不能手術的43例患者應用西妥昔單抗和FOLFOX4聯合治療，總有效率為79%，23%(10例)的患者得以Ⅱ期手術，8例達切緣陰性切除，中位生存期為30個月。Beppu等［17］對71例不能手術的患者，術前給予FOLFOX4化療，使37%(26例)的患者腫瘤降期得以手術切除，無進展生存期為19個月，中位生存期可達48個月以上。

3 其他技術

3.1 門靜脈栓塞術 對于肝轉移灶較大或轉移灶較多而無法手術切除者，可以通過門靜脈栓塞技術使腫瘤側肝葉萎縮，非腫瘤側肝葉代償性增生，增加殘留肝臟的容積，增加手術安全性。Mathisen等［18］報道18例結直腸癌肝轉移不能手術的患者經術前門靜脈栓塞治療后，10例轉變為可以手術，其4年生存率高達58%。

3.2 經肝動脈化療栓塞術 經肝動脈化療栓塞既阻斷了腫瘤血供，又提高局部藥物濃度，提高療效。Boige等［19］靜脈輸注氟尿嘧啶和亞葉酸鈣聯合肝動脈給予奧沙利鉑對無法Ⅰ期手術切除的結直腸癌肝轉移患者進行治療，有效率為64%，Ⅱ期手術切除率達18%。

3.3 射頻消融治療 射頻消融具有安全可靠、創傷小、耗時短、可重復性，且3 cm以下的腫瘤可能達到根治的目的。對于無法手術完全切除的患者，可以考慮對轉移灶進行射頻消融治療。2009年，Vyslouzil等［20］報道了190例結直腸癌肝轉移患者的治療結果，其中136例手術治療，23例射頻消融聯合手術治療，1年無瘤生存率分別為85%、65%，3年生存率分別為58%、30%。

4 結語

肝臟是結直腸癌最常見的遠處轉移器官，結直腸癌肝轉移是臨床上影響患者預后的一個重要因素，目前手術切除原發灶和肝轉移灶仍是首選的治療方法。此外，對于一部分患者術前可采用新輔助化療。研究表明通過新輔助化療可以提高手術切除率，延長患者生存期。而對于無法手術切除的患者，可考慮行門靜脈栓塞術、經肝動脈化療栓塞術及射頻消融等治療以提高生存期。

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