雙源CT評估冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的新進(jìn)展

黃猛珣，侯 勇(綜述)，王聯(lián)發(fā)(審校)

(中國人民解放軍第105醫(yī)院心內(nèi)二科，合肥230031)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)被認(rèn)為是冠心病治療領(lǐng)域的重大進(jìn)步，然而，介入治療的效果及安全性是介入治療技術(shù)發(fā)展過程中廣泛關(guān)注的問題。冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)被認(rèn)為是影響PCI的廣泛開展和臨床應(yīng)用效果的主要原因。冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)被認(rèn)為是診斷 ISR的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，CAG是一種有創(chuàng)檢查，而且不能很好地顯示支架的形態(tài)，技術(shù)要求高，給CAG的普及帶來了一定的難度。2005年，雙源CT(dual-source CT，DSCT)的問世，極大地提升了心臟CT影像的質(zhì)量，使得利用CT進(jìn)行心臟冠狀動(dòng)脈檢查成為可能。DSCT是在64層CT技術(shù)上，通過裝配2套探測器組、2套數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)來采集CT圖像。兩個(gè)X線源的每個(gè)最大峰值輸出功率為80 kW，可以獨(dú)立地對其電壓和電流進(jìn)行調(diào)節(jié)，可以完全相同也可以完全不同，實(shí)現(xiàn)所謂的雙能量(dual-energy CT，DECT)數(shù)據(jù)的采集［1-3］。國內(nèi)外大量研究資料［4-9］表明，DSCT 在評估冠狀動(dòng)脈狹窄及鈣化、評價(jià)左心室功能、診斷先心病及評估冠狀動(dòng)脈ISR等方面具有巨大潛力。現(xiàn)對DSCT評估冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的研究進(jìn)展予以綜述。

1 冠狀動(dòng)脈ISR的概述

PCI是目前治療 CHD的首選方法，它的出現(xiàn)讓患者避免了外科CABG帶來的痛苦。然而，如何早期發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈ISR成為支架治療冠心病的難題。ISR多發(fā)生在術(shù)后1～3個(gè)月，目前尚無有效的方法抑制或治療ISR。金屬裸支架術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄發(fā)生率較高，可達(dá) 30%～40%［10］，隨后出現(xiàn)的藥物洗脫支架仍達(dá)到了10% 左 右［11］。ISR 是 一 種復(fù)雜的病理生理過程，與多種因素相關(guān)，目前，國際上對于ISR的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。國內(nèi)外大量研究［12-16］表明，介入損傷的相關(guān)因素、患者自身的相關(guān)因素、基因相關(guān)的因素是導(dǎo)致ISR主要的三大類因素。

2 DSCT在診斷ISR中的應(yīng)用

由于支架的金屬偽影和血管腔內(nèi)的造影劑常常無法準(zhǔn)確區(qū)分，尤其小直徑的支架，使得以往的16排、64排CT在評價(jià)支架內(nèi)徑及ISR時(shí)顯得力不從心。而DSCT掃描速度達(dá)到了0．33 s，時(shí)間分辨率達(dá)到83 ms，較之64層MSCT有了很大的進(jìn)步，如此高的時(shí)間分辨率，使CT在心血管系統(tǒng)檢查方面取得了巨大的進(jìn)步。目前，國內(nèi)外的研究均表明，與CAG相比，DSCT極高的時(shí)間分辨率使得其有望成為一種無創(chuàng)的準(zhǔn)確判斷ISR的檢查手段。

2．1 心律規(guī)則的患者DSCT診斷ISR 目前國際上DSCT診斷ISR的研究多基于心律規(guī)則的患者。Pflederer等［17］通過對112例冠心病患者植入的150枚支架分別行CAG和DSCT檢查后指出:80枚內(nèi)徑=3 mm的支架中的15枚支架的DSCT圖像不能滿足診斷要求，70枚內(nèi)徑＞3 mm的支架，DSCT圖像均可以滿足診斷要求。在135枚能夠用于評價(jià)的支架中，DSCT準(zhǔn)確判斷出經(jīng)CAG診斷的19枚支架存在ISR中的16枚，余下的不能診斷為ISR的116枚支架，DSCT準(zhǔn)確評估了其中的110枚。DSCT對ISR的評估的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為84%、95%、73%、97%，結(jié)果顯示支架的內(nèi)徑成為影響DSCT評價(jià)支架情況的主要因素，支架內(nèi)徑越大，DSCT診斷的靈敏度、特異度越高。而心率對診斷沒有太大的影響。Pugliese等［18］通過對100例患者178枚支架分別行CAG和DSCT檢查，與CAG相比，DSCT診斷ISR的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為94%、92%、77%、98%，而在其中78枚內(nèi)經(jīng)≥3．5 mm的支架中，DSCT診斷ISR的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均為100%;在59枚內(nèi)徑 =3 mm的支架中，DSCT診斷ISR的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為100%、97%、91%、100%;而對于 41枚內(nèi)徑≤2．75 mm的支架，其中的9枚支架，DSCT未能診斷ISR，DSCT診斷ISR的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為84%、64%、52%、90%，明顯低于內(nèi)徑≥2．75的支架。國內(nèi)羊鎮(zhèn)宇等［19］的研究進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

對于心律規(guī)則的患者，DSCT確實(shí)為一種很好的評價(jià)ISR的無創(chuàng)的檢查方法，DSCT極高的時(shí)間分辨率，對ISR的診斷，較以往的MSCT有了很大的提高，且不受受檢者心率的影響，擴(kuò)展了受檢者的范圍，對于心率較快的患者冠狀動(dòng)脈成像的敏感性較高，可部分取代傳統(tǒng)的CAG，是一種很好的評估支架術(shù)后患者ISR的手段。

2．2 心律不齊患者DSCT診斷ISR 目前國際上對心律不齊患者DSCT的研究多停留在冠狀動(dòng)脈成像方面，且研究較少，僅見少許DSCT對心律不齊患者冠狀動(dòng)脈成像的研究。黃偉等［20］對87例心房顫動(dòng)患者和107例竇性心率者行DSCT冠狀動(dòng)脈血管成像，用以探討心房顫動(dòng)平均心室率、心率波動(dòng)和心率變異性對冠狀動(dòng)脈CT血管成像圖像質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示心房顫動(dòng)組達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的血管占85．2%，提示DSCT能對大多數(shù)心房顫動(dòng)患者冠狀動(dòng)脈進(jìn)行評價(jià)，其獲得的各近段動(dòng)脈圖像質(zhì)量高于遠(yuǎn)段動(dòng)脈。心率波動(dòng)是影響心房顫動(dòng)患者冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量的最主要因素。Rist等［21］通過對68位心房顫動(dòng)患者行DSCT冠狀動(dòng)脈血管成像，92%的冠狀動(dòng)脈節(jié)段很好地顯示，與黃偉等［21］的研究結(jié)果相似。而Tsiflikas等［22］通過對44例懷疑或確診為冠心病的心律不齊的患者行DSCT冠狀動(dòng)脈檢查，其中的25例為心房顫動(dòng)，7例為室性期前收縮(其中2例合并心房顫動(dòng))，4例為室上性期前收縮，10例為竇性心律不齊(心率變異＞10次/min)，結(jié)果27%的冠狀動(dòng)脈節(jié)段出現(xiàn)階梯偽影，5%不能采集到圖像，只有12%各個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段顯示清楚無偽影。其診斷冠狀動(dòng)脈血管狹窄(≥50%)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為73%、91%、63%和94%。對于DSCT診斷心律不齊患者的ISR，目前還未見報(bào)道，有待于進(jìn)一步研究。

心律不齊患者由于心率波動(dòng)和心率變異性，容易產(chǎn)生偽影，目前臨床使用的冠狀動(dòng)脈支架是由金屬制成，在CT圖像上也可出現(xiàn)偽影，而冠狀動(dòng)脈管壁鈣化，也可出現(xiàn)偽影，這些都影響了DSCT對于心律不齊患者ISR的評價(jià)，而且目前報(bào)道心律不齊患者DSCT冠狀動(dòng)脈成像主要集中在心房顫動(dòng)患者冠狀動(dòng)脈成像方面，而對于室性期前收縮、室上性期前收縮，竇性心律不齊等節(jié)律不規(guī)則患者的DSCT的相關(guān)研究則鮮有報(bào)道，有待于大量的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。相信隨著支架技術(shù)的進(jìn)步和DSCT的進(jìn)一步發(fā)展，對于心律不齊的患者，DSCT同樣能夠準(zhǔn)確地顯示冠狀動(dòng)脈圖像。屆時(shí)DSCT有望成為一項(xiàng)無創(chuàng)的排除ISR的檢查方法。

3 DECT在診斷ISR中的應(yīng)用

DSCT兩個(gè)X線源的每個(gè)最大峰值輸出功率為80 kW，可以獨(dú)立地對其電壓和電流進(jìn)行調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)雙能量雙螺旋掃描，通過后處理技術(shù)對不同能量下各種物質(zhì)密度的衰減信息進(jìn)行分析，可以很好地對不同組織、器官進(jìn)行顯影，有助于對組織結(jié)構(gòu)的判斷。研究表明［23-25］，DECT在評估肺栓塞、外周動(dòng)脈病變等方面顯示出極大的應(yīng)用前景。Ruzsics等［26］對35例患者行DECT掃描，顯示其在評價(jià)冠狀動(dòng)脈和心肌灌注方面的價(jià)值，并且和CAG和單電子發(fā)射體層顯像(SPECT)心肌灌注的結(jié)果進(jìn)行對比，結(jié)果顯示DSCT雙能量技術(shù)顯示冠狀動(dòng)脈狹窄＞50%與CAG相比其敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為98%、88%、92%，而DECT評估心肌血流灌注與SPECT相比，診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為84%、94%、92%。然而，目前DECT在冠狀動(dòng)脈ISR的應(yīng)用研究還未見報(bào)道。DECT能夠通過分析不同能量下各種物質(zhì)密度的衰減信息，從而很好地區(qū)分不同組織。相信隨著CT技術(shù)的發(fā)展，DECT通過對不同物質(zhì)不同的CT值進(jìn)行區(qū)分，使得其在評估ISR方面有很大的應(yīng)用前景。

4 DSCT評估斑塊與ISR

近年來大量的研究證實(shí)，臨床上急性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生與斑塊的穩(wěn)定性和成分關(guān)系密切，而與冠狀脈動(dòng)狹窄的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)關(guān)系。不穩(wěn)定斑塊破裂并誘發(fā)血栓形成是造成急性冠脈綜合征的關(guān)鍵，也是導(dǎo)致冠心病患者死亡的主要原因。目前，冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)被認(rèn)為是診斷冠狀動(dòng)脈斑塊的金標(biāo)準(zhǔn)。IVUS根據(jù)斑塊回聲特點(diǎn)將斑塊分為鈣化斑塊、纖維斑塊和軟斑塊。鈣化斑塊多屬于穩(wěn)定性斑塊，其纖維帽較厚，脂核較小，炎性反應(yīng)輕，表現(xiàn)為纖維帽的形成和鈣鹽沉積，不易發(fā)生破裂造成嚴(yán)重的狹窄。而軟斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊，由于斑塊內(nèi)部細(xì)胞外脂質(zhì)成分較多，覆蓋斑塊的纖維帽薄，炎性細(xì)胞浸潤等原因易造成對纖維帽的損傷。纖維帽較薄而易破裂，若斑塊破裂、出血甚至完全堵塞血管，易導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生。Kopp等［27］通過MSCT對冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)進(jìn)行了研究，將其結(jié)果與IVUS對比，并按IVUS的分類方法將斑塊分為軟、中等、鈣化斑塊，顯示出不同的CT值對應(yīng)不同的斑塊成分，實(shí)現(xiàn)了首次用非介入方法對冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)進(jìn)行研究。目前，DSCT可以從多個(gè)視角觀察斑塊的形態(tài)、密度及相應(yīng)部位的管腔情況，從而對斑塊的性質(zhì)及相應(yīng)部位的管腔狹窄程度進(jìn)行判斷，并根據(jù)斑塊對應(yīng)的CT值對斑塊類型作出判斷。有研究［28］顯示，DSCT在對粥樣硬化斑塊的性質(zhì)評估方面與IVUS顯示出了很好的一致性。DSCT在評價(jià)鈣化部位ISR方面的可靠性，國內(nèi)外目前研究較少。國內(nèi)孔令燕等［29］的研究顯示，支架直徑和位置對支架內(nèi)腔的顯示及圖像質(zhì)量有明顯的影響。DSCT對于有鈣化斑塊的支架，鈣化部位的平均支架內(nèi)腔可見比率為(54．1±12．4)%，非鈣化部位的平均支架內(nèi)腔可見比率為(75．7±11．6)%，鈣化部位的支架內(nèi)腔可見比率明顯低于非鈣化部位，提示支架外鈣化斑塊對支架內(nèi)管腔顯示有顯著的影響。而DSCT在評價(jià)斑塊對ISR的影響方面，國際上還缺乏大規(guī)模的研究。

5 小結(jié)

DSCT顯著提高了時(shí)間分辨率，使冠狀動(dòng)脈數(shù)據(jù)采集可以不受心率的影響，即使是心率快的患者，也可獲得高質(zhì)量的影像資料，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的CT對冠狀動(dòng)脈和心臟的成像，極大地拓展了CT的應(yīng)用范圍。作為一種無創(chuàng)檢查，DSCT在診斷冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢。但DSCT對嚴(yán)重的心律不齊、嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈鈣化，其應(yīng)用仍有一定的限制。此外，目前圍繞DSCT所做的研究主要針對心律規(guī)則的患者，且多為回顧性研究，其結(jié)論需要前瞻性、大規(guī)模的研究證實(shí)。隨著對DSCT成像研究的深入以及其性能的不斷提高，DSCT在評估ISR方面將會(huì)更準(zhǔn)確，使越來越多的患者從中受益。

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