我國健康保險與健康管理結合模式的探討

黃喜順 邱耀輝 吳義森 廈門大學附屬解放軍第175醫院,福建省漳州市 363000

我國健康保險與健康管理結合模式的探討

黃喜順 邱耀輝 吳義森 廈門大學附屬解放軍第175醫院,福建省漳州市 363000

健康管理 健康保險 結合模式

目前中國保險市場的現狀是,國內保險公司主要通過與獨立的第三方健康管理機構進行合作,以購買外包服務項目為主、自建服務項目為輔的方式,向客戶提供健康管理服務,服務內容包括健康咨詢、健康體檢、健康評估、預約掛號、專家健康講座、生活方式指導,甚至養生調理食品等。但是,一方面國內健康管理尚處于起步階段,切實有效的健康管理服務給力還不夠;另一方面,健康保險也處于初創階段,如何將健康管理整合到保險公司的經營中,還沒有切實可行的模式。因此,健康保險和健康管理的結合形式仍很粗淺,健康管理主要還是為開展業服務的營銷工具,其對于醫療費用風險的控制作用尚不明顯,難以核算健康管理對保險公司所帶來的收益。因此,目前的健康管理只是健康保險的“錦上添花”[1],健康管理手段成為銷售噱頭。

1 健康管理行之有效,但發展遭遇障礙

1.1 保障人群有限 在總人口13億的人群中,參加各類社會醫療保險的人群占總人群的比例約為22.2%,參加商業健康保險的人群約為7.6%,而無保險的自費人群達70.3%。城鎮享有各類健康保險的人群,僅占總人群的49.6%,農村約有80%以上的人群無任何健康保險[1]。

1.2 保障服務不足 我國城鄉居民患者中,未就診比例高達48.9%,應住院而未住院率也到了29.6%。因病致貧、因病致殘、因信息不對稱導致不合理用藥、不合理診療現象嚴重。

1.3 保障費用有限 據不完全統計,2002年,我國的醫療費用支出約5 600億,其中個人支出的醫療費用約3 744億。到2005年,全國醫療保險基金收入也只有約1 378億元,商業保險更少,不到社保的五分之一。但中國疾病經濟負擔達到了1.2萬億元(2003年)[2],增長速度高于國民生產總值的增長速度,實現國民健康與經濟的可持續發展任重道遠。

1.4 保障形式單一 就服務提供及費用保障的內容和形式看,主要還是集中在保大病、急性病等的服務提供和費用補償上,提供預防保健服務、便利服務和長期的疾病管理服務體系和保障服務還很不完善。不僅是提供這類服務的公共社會機構缺乏,醫療衛生服務體系不健全,而且保險保障基本不涉及這類服務領域,也不為這類服務買單,使得真正享受到的預防保健服務(除接種疫苗外)、長期健康干預服務和診療便利服務的人群還很少,健康服務的可及性和健康服務的利用度長期得不到改善與提高。

2 健康保險發展較快,但仍存在瑕疵

2.1 保險產品單一,人才缺乏,創新能力有限 保險產品單一,缺乏人才和創新能力是我國健康保險業始終得不到長足進步的重要原因。我國保險業創新能力差,保險品種少,難以滿足人們的需要。保險業其實就如同制造類企業一樣,誰的產品好,更新的快,符合現代人的口味,誰就能占有市場獲得利潤。保險產品創新能力的高低是體現一家保險公司競爭力強弱的重要標志,是保險公司的生命力所在。

2.2 懼怕道德風險,保費偏高 醫療服務有其特殊性,無論是投保人還是健康保險公司對醫療過程中費用的發生都有不可控性。因此,健康保險公司出于對醫療費用失控風險和投保過程道德風險的擔憂,在設計險種時往往會首先考慮風險控制,從而使得商業健康保險費率居高不下[3]。

2.3 客戶保險意識淡薄,參保意識不強 保險意識淡薄,參保意識不強是導致我國保險業得不到長足發展的一個重要原因?！巴侗Ｈ菀?、索賠難,收錢迅速、賠款拖拉”的現象廣泛存在,大家經?？梢月牭?、看到保險公司拒絕賠付的相關報道并由此引發了糾紛甚至官司的事件;這點在很大程度上扼殺了投保人參保的積極性。保險業不誠信的現象使越來越多人已經或逐漸對保險失去了應有的信任感,認為“保險”并不保險。隨著我國貧富差距的進一步加大,占絕大多數的平民階層由于收入有限,很難有多余的資金來購買保險。因此,人們的參保意識不可能強。

3 健康管理與健康保險相結合

要實現健康管理與健康保險的結合,主要做兩項工作：一是要延伸和擴展對客戶實施的健康服務,二是要對健康診療的各個環節和內容上實施全程化的風險管理。上述兩項工作構成了健康管理體系的核心任務：健康指導和診療干預。為此,需要完成以下工作。

3.1 搭建良好的運營和服務支持平臺 這個平臺主要包括合作醫院、醫師隊伍、其他醫療衛生組織網絡體系、服務與管理體系、標準化體系等。

3.2 建立一整套服務體系 它包含了從健康、亞健康、疾病到診療、康復等全程的咨詢、指導、評估與干預等健康管理服務流程,以及從健康咨詢、健康維護到就診服務、診療管理等全面的服務計劃。

3.3 建立健康診療風險控制模式 從疾病發生風險、就診行為風險和診療措施風險等方面,進行健康診療信息收集,客戶和服務提供者的健康、診療服務行為和費用方面的風險評估,大病、慢性病、診療服務項目、醫療服務提供者、診療服務數量和費用等方面的干預措施。

4 雙贏模式的可行性分析

4.1 對健康管理而言 健康管理事業需要保障的形式支持,才能得到社會更好的認同?？蛻綦m然對健康保險需求很高,但越來越關注在醫療費用補償同時的健康需求保障問題。如果缺乏健康保險經營者的支付,客戶自然在享受健康管理的必要性和緊迫性上猶豫不決,也沒有更好的激勵機制,促使他們主動地關注自己日常的健康生活。

4.2 對健康保險公司而言 需要建立健康診療活動的事前、事中和事后全過程的管理和服務,才能滿足客戶的更加迫切的健康服務需求,才能有效控制經營風險。他們有機的結合,能夠充分發揮其雙重效用：一方面是實施專業化的健康服務,促進風險控制效果的提高和客戶滿意度;另一方面是進行專業化的健康診療風險控制,為服務的更加全面、合理和針對性提供有力保障[4]。

5 探索中前進

健康管理的理念先進,并被普遍接受,人們對健康服務的需求不斷增加,但其健康管理服務產品遠不能滿足人們的需求;而現階段健康保險公司提供的有限健康管理保單的費用和保單的內容還達不到客戶的期望值,同時缺乏系統全面的科學評估與檢后有效干預服務,使得健康管理服務的“需方”滿意度和信任度下降,被服務客戶流失率增加,嚴重制約了健康體檢機構的運營與發展。在引入健康管理來實現控制健康保險風險方面,健康保險公司首先應把健康保險產品開發同健康管理結合起來,對市場需求進行全面調查,通過產品創新完善健康保險產品體系。其次,運用健康管理手段,不斷進行保單的調整、付費方式的便捷、加強健康管理和健康保險人才隊伍的建設、加強技術創新,強化對健康保險經營風險的事前和事中監控,完善健康保險風險控制體系。最后,要通過全方位、個性化的健康管理服務滿足身體健康客戶的醫療保健要求,完善健康保險經營服務體系。

[1] 陳君石,李明.個人健康管理在健康保險中的應用現狀與發展趨勢〔J〕.中華全科醫師雜志,2005,4(1)：30-32.

[2] 黃建始.美國的健康管理：源自無法遏制的醫療費用增長〔J〕.中華醫學雜志,2006,86(15)：1011-1013.

[3] 陳飛.啟動健康管理機制發展商業健康保險〔J〕.職業時空, 2006,2(6)：63-64.

[4] 任朝相.健康管理和健康保險結合效應之初探〔J〕.中國現代醫生,2007,45(24)：141-142.

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1001-7585(2011)10-1235-02

2011-03-11

(編輯落落)