深靜脈置管在血液透析中的臨床分析

石麗麗，王夏蓮

(西安市華山中心醫院腎內科，西安710043)

目前，全球慢性腎衰竭進行透析人數10年中(1990～2000年)由42.6萬人增長至106.5萬人，預計2010年將達到200余萬人。建立和維持一個有足夠功能的血管通路，是保證透析順利進行和透析充分的關鍵。但隨著人口老齡化發展，糖尿病、高血壓發病率的提高，導致患者血管粥樣硬化、血管纖細，難以建立血管內瘺的情況也逐漸增多。人工血管內瘺費用較昂貴，使用壽命2～2.5年。因此，深靜脈置管可以解決此類患者血液透析所需的血管通路。置管要求操作人員技術嫻熟，定位準確，加強護理及掌握并發癥的防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院腎內科自2004年9月至2010年12月共行深靜脈置管140例，慢性腎衰竭115例，急性腎衰竭10例，急性藥物中毒15例。男66例，女 74例。對于急性藥物中毒、不能平臥及意識障礙的患者行股靜脈置管，其余均采用頸內靜脈置管。其中頸內靜脈置管62例，股靜脈置管60例，頸內靜脈半永久置管18例。

1.2 適應證和禁忌證

1.2.1 適應證 ① 慢性腎衰竭患者初次行血液透析無內瘺血管條件者;②既往置管處皮膚感染需拔出者;③急性腎衰竭需臨時行血管通路;④藥物中毒搶救治療臨時行血管通路;⑤腹膜透析感染需改為血液透析時;⑥生命有限、無血管內瘺條件、長期低血壓的患者行頸內靜脈長期留置導管。

1.2.2 禁忌證 ①急性或亞急性細菌性心內膜炎;②穿刺部位局部感染;③存在嚴重凝血功能障礙;④不能配合者。

1.3 穿刺方法 置管前向患者及家屬講解深靜脈置管的目的、配合要點、注意事項及可能發生的并發癥，簽署深靜脈置管的同意書，備皮。

1.3.1 頸內靜脈置管術 患者仰臥，肩后墊枕，選用右側頸內靜脈中段，頭部充分轉向對側，取胸鎖乳突肌內緣與喉結水平線交點作穿刺點，常規消毒鋪巾和利多卡因局麻后，行Seldinger置管技術［1］，針頭指向同側乳頭方向，針與皮膚夾角分別為30°～40°角進針，向下向后外側方向，邊進針邊抽吸，進入到頸內靜脈有落空感后回抽出靜脈血，確認回血通暢后固定穿刺針位置，插入導絲約30 cm后退出穿刺針，沿導絲送入擴張導管擴張，將留置導管在導絲的引導下插入頸內靜脈中，確定導管位置與暢通后用肝素鹽水封管，夾住導管，戴上肝素帽待用，導管翼與皮膚用縫線固定。

1.3.2 股靜脈置管術 患者取仰臥位(不能平臥著取半臥位)膝關節微屈，大腿外旋外展，穿刺點定于右腹股溝韌帶下方 2.0～3.0 cm、股動脈內側0.5～1.0 cm處，穿刺針與皮膚為 25°～35°角進針，沿肚臍方向邊進針邊抽吸，有落空感并抽出暗紅色血液后固定穿刺針，按正確方法送入股靜脈置管，方法與頸內靜脈置管相同。

1.3.3 頸內靜脈半永久置管術 采用經皮穿刺法(Seldinger技術)體位與頸內靜脈置管相同，不同之處為:皮膚暴露與消毒面積為整個胸部皮膚，皮下隧道使用細探針打通，帶出半永久導管，使滌綸套距皮膚切開處約2 cm，留置導管通過帶有可剝脫型外套的擴張器送入。針翼固定及封管與頸內靜脈置管相同。

2 結果

2.1 置管時間及透析時血流量 122例臨時導管使用時間為3～65 d;18例頸內靜脈半永久置管使用時間為6～30個月;透析時血流量為200～260 mL/min。

2.2 并發癥的發生情況 導管相關性感染1例(0.71%);穿刺部位滲血8例(5.70%);血流不暢或血栓形成10例(7.14%);導管脫落2例(1.42%);頸內靜脈置管失敗2例(1.42%)。

2.3 并發癥處理 1例頸內靜脈半永久置管在置管后5 d出現皮下隧道化膿感染，給予廣譜抗生素治療2周，并堅持每日1次換藥，治療20 d，感染控制。8例穿刺部位滲血，給予壓迫止血，透析時使用低分子肝素，有1例反復透析時出血，給予拔管，其余均采取上述方法有效。10例血流不暢，考慮血栓形成，給予尿激酶10萬單位加入0.9%氯化鈉注射液中從堵塞端緩慢靜脈滴注，觀察滴數由慢變快時，說明溶栓成功，初次使用100%成功。2例患者因精神障礙，家屬看護不力，導致患者拔管，發現及時，未造成生命危險。2例頸內靜脈置管穿刺失敗改為股靜脈置管。

3 討論

隨著人口老齡化以及糖尿病和高血壓的發病率的升高，老年腎衰竭、糖尿病腎病和高血壓動脈硬化越來越多，靜脈纖細，難以建立內瘺的情況增多［3］，深靜脈置管由技術嫻熟的專科醫師操作，方便易行，且無血流動力學紊亂及心肺再循環［4］。深靜脈置管保留時間取決于血管通暢程度及有無局部感染，本科室臨時性深靜脈置管最長時間65 d，頸內靜脈半永久置管最長時間30個月。置管成功使用的關鍵在于定位準確，嚴格無菌操作。置管成功使用的關鍵在于穿刺點換藥護理，透析結束后濃肝素封管，防止管腔內血栓形成，加強患者自我護理意識。

作為醫護人員一定要熟練掌握并發癥的防治，具體情況及方法如下。感染為最常見的并發癥，導管出口局部感染預防包括患者的衛生教育，傷口的及時換藥，也可選用抗生素與抗凝劑混合封管，傷口周圍使用莫匹羅星軟膏，達到預防、治療感染的目的。感染一般表現皮膚紅、腫、熱、痛，并有膿性分泌物，及時給予局部消毒、換藥、靜脈使用抗生素。隧道感染:隧道內過氧化氫溶液沖洗，并黃紗條引流，必要時切開引流，并合理使用抗生素2周，我科有1例患者經過上述治療有效。管腔內血栓形成的預防是透析后先用生理鹽水將動靜脈端血液沖洗干凈，使用50 mg肝素+2 mL生理鹽水混合，每管各封 2 mL［2］，長時間不透析時也要 3～4 d用肝素鹽水封管。一旦形成血栓，6 h內可以用10萬單位尿激酶溶入0.9%氯化鈉注射液100 mL從堵塞端緩慢靜脈滴注(使用前化驗凝血常規)，開始液體幾乎不滴，等到液體滴數加快，甚至成線滴下，說明血栓溶解，成功率100%。避免了直接將尿激酶用注射器推入動靜脈管中引起其他部位新血栓形成的風險。出血的預防:擴張器擴張皮膚時，切口不宜過大，且要避開一些皮下表淺的血管;壓迫止血有效。導管脫落的預防:患者減少活動及牽拉，換藥時醫師一定注意針翼縫線固定要完好。注意好以上事項，深靜脈置管在血液透析患者中仍為安全、快速的最常用的血管通路之一，良好的護理可以延長留置導管的使用時間。

［1］梅長林，葉朝陽.實用透析手冊［M］.北京:人民衛生出版社，2005:66-79.

［2］馬春苓.血液透析頸內靜脈置管并發感染的預防［J］.中國現代醫生，2008，46(33):126-127.

［3］王海燕.腎臟病學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2005:1974-1978.

［4］趙宗河，王久艷，張新.鎖骨下靜脈上位置管與頸內靜脈置管在血液透析中比較［J］.中國血液凈化，2004，3(6):316-318.