詐騙案背后的醫(yī)保蛀蟲

◎李蔚

一方面是老百姓看病難、看病貴的矛盾依然突出，另一方面卻是醫(yī)保基金大量流失、冗余。如何讓醫(yī)保基金既不沉睡也不浪費？

“太震撼了，自己都不相信會掉入這樣的深淵。”年近六旬的小個老太沈莉娥，因充當醫(yī)保詐騙團伙的“中間人”進入看守所后自我感嘆說。

2008年底，到上海長海醫(yī)院看病的沈莉娥結識了從事拉卡收藥“生意”的安徽人胡德銀。胡德銀主動幫忙配藥，每次都能比正常病人配得更多。沈莉娥嘗了幾次甜頭，逐漸入了道，開始為胡德銀等人介紹參保人，從中分成。

胡德銀背后是一張家族販藥網(wǎng)絡，以及醫(yī)保基金大量流失、冗余的弊政。

藥販“轉型升級”

10多年前，胡德銀與妻子余家群來到上海，起初以收廢品、家電為生。后來，眼見拉卡收藥“生意”利潤頗豐，從2005年底，夫妻二人有樣學樣，開始向上海本地參保人回收藥品及租借醫(yī)保卡配藥。

沈莉娥踏入這個圈子不久，胡德銀因肝癌去世。此后，為照顧母親，女兒胡艷和女婿宋子龍先后來到上海打工，并很快學著做起了拉卡收藥的“生意”。

2009年上半年起，一家三口在上海市國和路吉買盛超市門口擺起了攤。因為余家群在附近收過藥，一塊“拉卡收藥”的牌子讓許多退休老人聞訊趕來，出借醫(yī)保卡，或是將家中吃不完的藥拿出來賣。一些人甚至將自己的醫(yī)保卡長期租借在外。

宋子龍等人還會尋求參保人家屬、社區(qū)棋牌室的經營者幫忙，大量租借社區(qū)老人的醫(yī)保卡。

本市“中間人”的存在，讓販藥網(wǎng)絡迅速擴張。沈莉娥即是其中最活躍的一員。她向參保人吹噓可以幫忙賺錢，起先租借親戚朋友的醫(yī)保卡，后又通過親友介紹了更多的參保人。平均每租借一張卡，余家群等人給付350元左右，沈莉娥再分給參保人300元，從中賺取差價50元左右。

拉卡收藥的宋子龍等人賺得更多。他們以原價30%“代配藥”，或是以原價50%收購品牌較好的進口處方藥品，扣除支付的掛號費、自付費用，付給醫(yī)保卡持卡人的款項，再按藥品全價的60%～65%賣給藥販子賺取差價，一個月可賺1萬元左右。

因為每張醫(yī)保卡的配藥量不得超過一定金額，如果超量配藥，醫(yī)保卡就會被醫(yī)保監(jiān)管部門鎖定，所以宋子龍等人每次控制配標準金額以下的藥品，一個月下來平均配3萬多元的藥品。

租借的醫(yī)保卡主要來自退休人員，因為他們到醫(yī)院配藥的自付費用較低，一般僅需支付藥品價格的10%～30%，“大頭”由醫(yī)保基金承擔。

至案發(fā)時止，宋子龍等人共騙取藥品價值200余萬元，造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金150余萬元的損失。沈莉娥一共租借醫(yī)保卡約50余張，騙取藥品近100萬元，因犯罪情節(jié)嚴重以詐騙罪被追訴。

像宋子龍、余家群這樣的醫(yī)保詐騙家族，出沒在上海市多個區(qū)縣。活躍的地下藥品市場產供銷一條龍，已出現(xiàn)“地方化甚至家族化的趨勢”，來自安徽、浙江、四川、江西、湖南等地的詐騙團伙分別有著屬于自己的勢力范圍。

而醫(yī)保詐騙案中非法收購的藥品，最終到達的多為偏遠地區(qū)的黑診所，或農村地區(qū)的診所和藥店。

藥販子向檢方交待說，通過租借醫(yī)保卡配售藥，是藥販子的“轉型升級”。

醫(yī)療系統(tǒng)內的隱性失血

每年4月1日是上海市醫(yī)保局注入新醫(yī)保費用的日子，這也成了醫(yī)保藥品套現(xiàn)的高峰期。

藥監(jiān)方面曾查到過違法個人一個月內使用醫(yī)保卡145次的紀錄和一張卡一年內消費百萬元的案例。

在醫(yī)保基金不斷“失血”的過程中，藥販子是參與“變現(xiàn)”的重要一環(huán)，但這僅是利益鏈的冰山一角。

在查處的醫(yī)保詐騙案中，存在醫(yī)務工作人員共同作案的跡象。知情人士透露，醫(yī)保監(jiān)管部門曾列出一份涉嫌作案的醫(yī)生“名單”，交付相關醫(yī)院。

涉案的醫(yī)療機構中，以三甲醫(yī)院居多。因為醫(yī)保費用的配置向三甲醫(yī)院傾斜，這些醫(yī)院的實際配藥額度更高。

在各地已曝光的醫(yī)保套現(xiàn)案中，醫(yī)療系統(tǒng)內部的“黑手”亦頻頻現(xiàn)身，其中一些還是醫(yī)院高層。

醫(yī)院套現(xiàn)醫(yī)保資金的主要手段有：分解住院人次、開大處方、掛床住院等。

相關工作人員表示，醫(yī)院套現(xiàn)醫(yī)保資金的現(xiàn)象較為普遍，加之院方與醫(yī)保中心之間存在利益關系，很難禁絕此類問題。

藥店出售生活用品、變身便利店的現(xiàn)象背后，也是一條延伸的利益鏈。參保人在這些藥店內可購買化妝品、洗發(fā)水、食品、飲料、紙巾等各類物品，醫(yī)保卡變成了“購物卡”。

醫(yī)保支付環(huán)節(jié)的騙保手法層出不窮。上述現(xiàn)象之外，重復參保、農村合作醫(yī)療冒名報銷等做法在山東、云南、寧夏等地相繼出現(xiàn)，作為老百姓“保命錢”的醫(yī)保基金成了利益相關方眼中的“唐僧肉”。

誰來監(jiān)管“保命錢”

與國外相比，國內醫(yī)保的支付水平偏低，參保者享受醫(yī)保的范圍仍過于狹小，但違規(guī)挪用、套現(xiàn)醫(yī)保基金的現(xiàn)象卻屢禁不止。怪象背后，是大量閑置的醫(yī)保基金。

要合理使用醫(yī)保資金，必須扭轉醫(yī)保基金運作的不公開、不透明狀態(tài)，應把醫(yī)保基金的使用情況定期向社會進行公布說明，要加強對醫(yī)保資金的審計，并公布審計報告。

分配不平衡是造成醫(yī)保基金浪費的另一大因素。目前用于醫(yī)療開支的政府財政中，相當一部分用于公務員隊伍中的副部級干部與國企高管。這個群體的數(shù)量多達數(shù)萬，醫(yī)療費用全額報銷，不受控制。

支付方式的不合理也讓醫(yī)保基金閑置與挪用的風險大大增加。按照目前的支付方式和激勵機制，醫(yī)院、醫(yī)生、患者的利益一致，監(jiān)管部門將面對騙保的“汪洋大海”。醫(yī)保基金會是個無底洞。

此外，醫(yī)保基金存在多頭監(jiān)管的弊端。由于衛(wèi)生、勞動保障部門都管理醫(yī)保，政策、觀點的分歧讓工作難以推進，中間扯皮的現(xiàn)象十分常見，未能形成有效的執(zhí)法、監(jiān)督防控體系。

當醫(yī)保覆蓋面不斷擴大，快速擴容的醫(yī)保基金將如何繞開醫(yī)保“蛀蟲”的黑手、部門利益的暗流？