肛腸病術后糞便嵌塞的原因分析及防治措施

　　關鍵詞：肛腸疾??；糞便嵌塞；手術技巧；馬應龍麝香痔瘡栓；防治
　　中圖分類號：R266　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349(2011)01-0085-02
　　
　　糞便嵌塞是肛腸病術后常見的并發癥之一，如不及時處理，干硬的糞便就可能擦裂或擦破傷口而引起大出血或增加感染的機會，引起局部疼痛，影響創面愈合。本院自2001-2009年追蹤30例肛腸病術后糞便嵌塞患者，手術方式均采用傳統的肛腸術式，麻醉為局部麻醉或骶管麻醉法，體位采取側臥位。用開塞露灌腸解除術后糞便嵌塞癥狀，并積極開展病因治療，提高手術技巧，配合馬應龍麝香痔瘡栓滲透性作用減緩術后切口疼痛，防治習慣性便秘，有效地預防術后糞便嵌塞的發生，現報道如下。
　　
　　1、臨床資料
　　
　　本組30例，男19例，女11例；年齡最大68歲，最小18歲，平均40歲；病程3-10d。30例均有不同程度食欲不振、腹脹；其中26例術后4d未排便，4例術后3-10d出現糞便干結、量少、排便不盡感、大便次數增多(平均每日5-8次)、肛門墜脹，已排除傷口炎癥感染。
　　
　　2、治療方法
　　
　　開塞露20-40mL(1-2個)，將開塞露頂端消毒后剪開，涂以少許石蠟油，患者取左側臥位，雙腿屈曲，輕輕塞入肛門內3-4cm，緩慢擠入藥液；10例直腸內大便粗大塊狀者，用食指涂上石蠟油進入直腸將糞便搗碎，再將藥液灌入糞便與直腸間隙；注入后，取膝胸臥位，待有便意后去排便，便后熏洗坐浴隨即塞入馬應龍麝香痔瘡栓1枚，以后1枚/次，1次/d，5d為1個療程。
　　
　　3、治療結果
　　
　　30例開塞露灌腸后，均排出多量的糞便，薰洗坐浴后再塞入馬應龍麝香痔瘡栓，患者相應癥狀明顯緩解或消失。
　　
　　4、討　論
　　
　　4.1主要原因糞便嵌塞是肛腸病術后常見的一種l臨床癥狀，多發生在術后的3-10d內，主要由于患者術后肛門疼痛不敢大便或控制大便，以致排便時間間隔過長，糞便在大腸內滯留過久，使腸道內水分被過多吸收而干結、堅硬和排便不暢而致；中醫學認為，便秘之病位雖在大腸，但與臟腑經絡、氣血津液，精神情志等皆有密切關系，是人體陰陽臟腑，氣血失調的局部表現。另外，肛腸病術中失血及術后限制飲食，致津血耗損，津虧液少，加之術后影響氣機，致脈絡瘀阻，氣滯血瘀，清氣不升，濁氣不降；外感風熱燥火之邪或食辛辣厚味之品，致燥熱內結腸胃，熱邪灼津耗液。三者均可影響大腸氣機，使其傳化功能失調，而致大便秘結，未能排出，形成糞便嵌塞。臨床常見有術后切口疼痛及習慣性便秘引發糞便嵌塞兩種因素。
　　4.1.1術后切口疼痛原因及手術技巧
　　患者因切口疼痛而懼怕排便使糞便在直腸內貯積時間過長，水分被吸收或因疼痛致使肛門括約肌反射性痙攣，造成糞便嵌塞。原因：一是肛門部神經豐富，對疼痛刺激反應極為敏銳，手術損傷內外括約肌、聯合縱肌，會引起損傷一疼痛一括約肌痙攣一加劇疼痛的惡性循環；二是由于肛腸病手術為有菌手術，創口常不縫合，創面神經暴露，加上不可避免的局部感染，致切口發炎疼痛；三是由于切口損傷過重，且多余的皮贅未能完全切除，致使創緣皮贅水腫而疼痛；四是由于切口短而粗，肛門內分泌物不能及時從切口引流到肛門外，使分泌物存留于切口內，刺激創面，引起劇烈疼痛；五是手術后創口填塞止血，引起劇烈疼痛。由此可見，是否引起術后切口疼痛，術者的操作技巧起著主導作用。
　　減輕術后疼痛更積極的措施在于手術技巧本身，首先要做到術前充分了解病情，因人因病制宜，擬定最合理的手術方式及簡單有效的手術操作步驟，在保證手術安全的前提下，盡量縮短手術時間，減少不必要的創傷，從而減輕了患者的疼痛；掌握各種手術操作技巧，盡量做到一次到位，不重復操作，既減少了創傷，又節約了手術時間；操作要輕柔，防止粗枝大葉的操作和粗暴破壞組織結構；肛管部皮膚及黏膜手術剝露面盡量細窄，避免過多切除肛管皮膚及黏膜；采取有效止血措施，但又盡量減少大面積結扎；修剪創口皮瓣時，注意保持肛緣皮膚的平整；創面基底平整順滑，皮下組織無雜亂間隙，從而減少淤積感染；“V”形切口外緣平整淺表，無皮下脂肪暴露，從而保證切口引流通暢；術前擴肛，術后指檢，保證不發生水腫、狹窄及失禁等措施，可顯著減輕術后疼痛。
　　4.1.2習慣性便秘的原因和防治
　　習慣性便秘是指原發性(功能性)持續性便秘，結直腸及肛門功能異常導致的便秘。功能性便秘的原因，首先與不良生活習慣有關，例如飲食量太少或食物過于精細，飲水過少或過食辛辣食物，運動量不足；不良排便習慣，如長期反復抑制便意。其次，精神因素也起著重要作用，例如精神緊張可使肛壓升高，長期精神壓力大可導致內括約肌失弛緩，發生功能性便秘。便秘直接引發痔瘺等肛腸疾病，久之發生脫肛，直腸內脫垂，直腸前突，會陰下降等病變，這些病變又是加重便秘的因素，形成惡性循環，便秘使直腸內壓力增高，會導致上腹部飽脹、惡心、呃逆、反胃、腹部不適及下腹疼痛等，甚至頭痛、眩暈、虛弱和食欲下降、乏力等自體中毒癥狀。
　　因此對有習慣性便秘患者，術前應積極針對病因治療，改變不良的生活和飲食習慣。鼓勵患者術前術后適當走動，多食含纖維素豐富的蔬菜和水果，適當攝取粗糙而多渣的雜糧，如標準粉、薯類、玉米等，以促進結腸運動，傳輸功能，同時使糞便軟化；根據便秘的輕重，有針對性選擇瀉藥，對長期慢性便秘宜選用容積型緩瀉劑(如歐車前、麩皮等)和滲透性緩瀉劑(如聚乙二醇4000、乳果糖)，慢傳輸型便秘可加用腸道促運力藥。但不能長期使用瀉藥，有引起依賴的可能，并可能出現脫水、電解質紊亂、骨質疏松，還可以妨礙鈣磷吸收及脂溶性維生物的吸收，或者引起消化道功能紊亂。
　　4.2術后預防措施首先，飲食調理，如便秘者晨起蜂蜜沖飲、泡茶或飲鹽開水，小腹部按摩，同時多食粗纖維素食物，以保持大便通暢。其次，手術當晚，睡前開始口服刺激性緩瀉劑(果導片)，果導片口服后在腸內與堿性腸液形成可溶性的鈉鹽，主要作用于結腸，其藥理作用是將水分吸收到腸腔內，刺激腸壁加速蠕動，從而達到清除糞便的作用，果導片中的藥物成分有15％被腸道吸收，吸收部分主要隨患者的尿液排出體外，少部分由膽汁排泄，并可在腸內再吸收，形成有效藥物成分的肝腸循環，此種肝腸循環可延長藥物的作用時間，其作用一般可以持續3-4d，使患者的腸道長久得到良性刺激，有效地預防和治療便秘的發生。然后是手術后第2d換藥使用馬應龍麝香痔瘡栓塞人肛內。方中用麝香芳香走竄，通行十二經脈，引藥力直達痛所；牛黃為清熱解毒良藥。麝香、牛黃一清一散使熱清毒散，腫消痛止；冰片、珍珠、三七即助牛黃瀉內在之火毒，且輔麝香通經散結，化瘀行滯，三七又善止血；五倍子、爐甘石、琥珀長于活血止血，收斂生肌。諸藥合用，清熱解毒，活血消腫止痛，收斂生肌，通經散結，有通行十二經脈之功效，對粘膜有較強的滲透能力，能促進皮膚粘膜對藥物的吸收，使大便排出通暢。筆者認為馬應龍麝香痔瘡栓結合治療由肛腸疾患引起便秘療效短，治愈率高。
　　4.3術后糞便嵌塞的治療患者術后急性糞便嵌塞，應用糞便潤滑松軟劑(開塞露)灌腸。開塞露主要成分是甘油，輔料為強化水制成，治療時須從肛門口注入直腸2.5-3.5cm，注入藥液后藥物在高滲作用下阻礙了腸腔水分的吸收，使糞便軟化，并刺激腸壁反射地促進蠕動，引起排便反射，潤滑腸壁，利于大便排出。便后予以薰洗坐浴，時間不宜過長，防止局部水腫；再配合使用馬應龍麝香痔瘡栓塞入肛內。
　　
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