治“肉芽腫”為何難以報銷

　　很多肉芽腫疾病患者并不能享受醫療保險予以報銷的福利，這根源于我國按項目而非按病種報銷的醫療保險體制
　　
　　“手術費和醫藥費加在一起有兩萬多，但報銷不了。”盡管病治好了，這令鄒穎很開心，可她還是忍不住對記者抱怨了幾句。費用問題，同樣擺在很多肉芽腫性乳腺炎（以下簡稱肉芽腫）患者面前。
　　的確，對于大多數病患來講，醫保藍本拿在手里，心安了很多，至少在這個物價飛漲的時代，一不小心得了病，還是有保障的，藥費、住院費、手術費等都能報銷。但是，仍然有很多疾病的治療不再保障之列，肉芽腫性乳腺炎就在其中。
　　
　　無項目=無報銷
　　所謂“報銷”，一般指的是這樣的過程：醫保患者到醫院看病并交付醫療費用，拿到醫療費等單據后把它們交給自己所在的單位，單位再將這些單據上報到所在區縣的醫保機構，經醫保機構審核后，按照規定將金額總數返回單位財務賬戶，到賬后單位再支付給患者。
　　根據北京市醫療保險事務管理中心（即北京市醫保中心）的介紹，我國醫療保險制度包括了基本醫療保險、工傷保險、生育保險等。其中，基本醫療保險覆蓋面最大。
　　2011年4月9日，人力資源和社會保障部副部長胡曉義在全國醫療保險工作座談會上說，90%以上的城鄉人口有了基本醫療保障。
　　所以，我們通常意義上講的“報銷”，是指基本醫療保險制度下的報銷，具體的錢來自基本醫療保險基金。
　　目前，我國醫療保險有甲、乙、丙三種報銷類別。甲類是完全納入基本醫療保險基金支付的，100%報銷，患者不用掏錢，它是臨床診療必需、安全有效、費用適宜的項目；乙類的付費情況則是參保人員自付+基本醫療保險基金支付，是一些可供臨床診療選擇使用、效果確定、需適當控制使用的項目；而丙類則是未納入基本醫療保險的項目，它需要患者自付醫療費用。
　　那么，什么情況下基本醫療保險基金可以發揮作用替我們支付醫療費用呢？
　　為保證基本醫療保險基金的合理支出，我國確定了醫療服務報銷準入范圍，即我們通常所稱的“醫保目錄”。醫保目錄是由各省、自治區、直轄市制定的。以北京市《診療項目目錄》來說，它的組織制定工作由北京市人力資源與社會保障局負責。
　　也就是說，看是否報銷的第一步時應由醫保目錄入手。
　　仍以北京為例，根據北京市醫保中心發布的《北京市基本醫療保險診療項目、服務設施管理解析》，判斷一個病例是否由醫療保險報銷需要兩個步驟，一是看患者所患疾病是否屬可報銷范圍，二是看報銷類別是甲類乙類還是丙類，丙類是參保人員自付的。
　　杜玉堂醫生把他發明的治療肉芽腫性乳腺炎的手術稱為“病灶清除術加內部整形術”，患者手術后吃的藥“化巖顆粒”也是杜玉堂研制的。他向記者介紹說，治療肉芽腫性乳腺炎的花費一般是兩萬到兩萬五。
　　我們查閱醫保目錄可知，目前，它們并不在診療項目及藥品目錄當中。也就是說，目前針對肉芽腫性乳腺炎的治療是無法報銷的。
　　其實，醫保目錄制定時肉芽腫性乳腺炎的治療方式仍在探索中。杜玉堂醫生是2007年才開始治療肉芽腫性乳腺炎的第一例手術的，而《北京市基本醫療保險診療項目、服務設施支付范圍及標準（綜合醫療服務類）》2003年就制定了，《北京市基本醫療保險診療項目、服務設施支付范圍及標準（臨床診療類）》制定時間是2004年，《北京市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》則是2005年出臺。
　　
　　項目付費制是報銷的關鍵
　　站在患者的角度看，根據不同的醫療服務支付費用，這種醫療費用支付方式叫“按項目付費”。
　　據《北京市基本醫療保險診療項目、服務設施管理解析》介紹，國際上有按病歷診斷分型、總額預付、按服務單元付費、按項目付費等主流醫療費用支付方式，我國采用的是“按項目付費”，也就是針對不同醫療服務行為制定出具體的服務項目和收費標準，并以此為基礎支付費用。
　　一般來講，我國的醫保目錄根據醫療服務行為的性質，從整體上劃分為藥品、診療項目、服務設施三個獨立的目錄進行管理。治療用藥是在《藥品目錄》里，《診療項目目錄》收錄的是各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目，《服務設施目錄》指的則是醫院為患者提供的服務類設施，如床位、護理等。
　　這種“按項目付費”的方式是一種最傳統的結算方式，北京市醫保中心在《北京市基本醫療保險診療項目、服務設施管理解析》中寫到，它“在管理上存在著較大的弊端”。
　　也就是說，類似肉芽腫性乳腺炎這種新型疾病要想醫保，治療所需的藥品、手術治療方法首先應該納入醫保目錄的項目里，但這看起來并不容易。
　　
　　怎樣才能進入醫保目錄
　　長期研究社會醫療保險的中國人民大學公共管理學院教授李珍告訴《方圓》記者，基本醫療保險的范圍不是一成不變的，它要根據不同的時間而變化。她說，例如英國早些時期并未將肥胖癥納入醫療保險的范圍，因為認為它和整形手術一樣屬于自付的項目，但后來人們發現，像冠心病、高血壓、高血脂等威脅許多人健康的疾病的根源都在于肥胖癥，它是萬惡之源，它的治療至關重要，所以國家慢慢重視起來了，最后英國把肥胖癥納入醫療保險的范圍內。
　　所以 ，醫保目錄是變動的，它可增可補可刪，并不是制定出來之后就不會改變。《藥品目錄》已有2010年版本，而對診療項目、服務設施的管理形成的《增補內容》系列文件，目前已經出臺八期。
　　專業人士介紹，《診療項目目錄》實行專家評審制度。評審領導小組負責確定《診療項目目錄》評審專家組成員名單后，由其下設的評審領導小組辦公室負責組織專家進行評審，基本醫療保險診療項目名稱采用物價部門規定的收費項目名稱。經過評審、審定，最后出臺《診療項目目錄》。
　　以治療肉芽腫性乳腺炎的“病灶清除術加內部整形術”為例，其屬于一個診療項目，根據《北京市基本醫療保險藥品異名、診療項目、服務設施范圍申報審批辦法》，該項目若要進入增補目錄，首先需要一家醫院于每季度第一個月前15日提出申請。隨后，市醫保中心于每季度第一個月16日至第二個月末組織專家進行討論，討論結果會在該季度第三個月初以文件形式公布申報審批通過的項目。一旦通過審批，該項目從下季度起即列入醫療保險支付范圍。
　　而根據《北京市基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》，藥品“化巖顆粒”進入增補目錄也需經過類似程序，專家評審、醫保機構審定。周期為兩年調整一次，一年增補一次。
　　
　　肉芽腫暫時難進醫保目錄
　　盡管相關法規明確了一個診療項目或是藥品如何進入醫保目錄，以便患者能夠報銷。但對于肉芽腫性乳腺炎來講，卻存在難度。
　　國家新醫改課題組組長、北京大學政府管理學院教授顧昕認為，決定肉芽腫能否被納入目錄的關鍵并不在于程序。因為“各地的程序都大同小異，一般是由醫保部門找一批醫學專家，進行審訂”。
　　盡管這個過程在法規中有明確的規定，但實踐中操作空間卻很大。所申報診療技術是否足夠成熟、藥品是否已經通過大批量的臨床試驗、 所治療疾病發病率有多高……很多因素都會在專家的考量范圍內。這使得要想進入醫保目錄，申報的技術或藥品必須首先獲得醫學界內的普遍認可。
　　具體到肉芽腫性乳腺炎能否進入增補目錄得以報銷，顧昕持悲觀態度。 “如果患者僅是極少數人，而醫學界對其重要性的認識也不足，那么在醫保的審批上，評審專家自然也不會對此予以重視。”
　　最后，顧昕建議，治療新病種的醫生真正應該做的事情，是申請專利、申請學術成就以及其他專業性認可，在專業上設法讓同行重視這種疾病及其掌握的診療技術。