放支架后可別高枕無憂

　　對于冠心病患者而言，介入治療已經成為一種越來越常見的非藥物治療手段。介入治療包括球囊擴張（PTCA）、置入支架、冠狀動脈內旋磨術等等，最常用的技術還是置入支架，所以人們統稱介入治療為“放支架”。
　　隨著冠心病發病率的上升和放支架病人的逐年增多，血管堵了需要“放支架”已經家喻戶曉，但是支架術后怎么辦仍然會使許多病人感到困惑。在這里，給大家解答一下常見的問題。
　　
　　糾正一些錯誤概念
　　
　　1.放完支架后狹窄解決了，不會再狹窄了
　　放支架只是通過機械的手段擴張開冠狀動脈狹窄病變，但是，并沒有治本。不管冠狀動脈是否放支架，以后仍然有再堵塞的可能。再堵塞的原因有急性血栓形成、再狹窄和動脈粥樣硬化的發展。支架置入后由于血管內膜的撕裂和支架金屬絲裸露在血液中，容易招致血小板粘附形成血栓，可導致急性心肌梗死甚至猝死，所以置入支架術后服用阿司匹林、氯吡格雷就是為了預防血栓的。再狹窄是置入支架后的血管反應，主要是血管平滑肌和內膜的增生?，F在藥物支架上涂的藥物（雷帕霉素及其衍生物、紫杉醇）就是為了預防再狹窄的。動脈粥樣硬化的預防主要是他汀類降脂藥、擴血管藥及活血藥等。
　　
　　2.放完支架后血管通暢了，就不用再吃治療冠心病的藥了
　　放完支架后，為了防止出現血栓，最需要服用的藥物就是抗血小板藥物，其中阿司匹林終身服用，而氯吡格雷則是視情況至少服用1年，不需終身服用。如果心絞痛沒有明顯再發作，可以減少硝酸酯類藥物的劑量，而其他治療則與不放支架治療一樣。因此，不管是否放支架，冠心病病人都需要終身服藥。
　　
　　放支架后藥物怎樣服
　　
　　1.必須服用的藥物
　　抗血小板藥。阿司匹林，每次100毫克，每日1次，終身服用；氯吡格雷（波立維、泰嘉），每次75毫克，每日1次，至少服用1年。對于左主干置入支架、多支血管置入支架的病人，應考慮延長服用氯吡格雷的時間。
　　
　　2.應該服用的藥物
　　①他汀類降脂藥，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀等。這類藥物不僅能夠降低血脂，尤其是膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（LDLC），還能夠軟化血管，有助于防治動脈粥樣硬化。因此，不管血脂狀態如何，都應該服用。而且介入治療前即開始的早期和較大劑量服藥可能更有利于降低一些嚴重的不良事件的發生。
　?、讦率荏w阻滯劑，如倍他樂克等。對于合并心力衰竭的病人，更要服用β受體阻滯劑，只是要從小劑量開始。
　　③血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）合并心力衰竭、高血壓、糖尿病、腎功能不全等情況時，應服用ACEI。如果服用ACEI出現咳嗽，可換用ARB。
　　
　　3.考慮服用的藥物
　　①硝酸酯類，如單硝酸異山梨酯（依拇多、欣康、麗珠心樂）。
　?、诨钛龅闹谐伤帲环N即可，不宜過多；
　?、酆喜⑾兰膊。绕涫且酝猩舷罎儭⒊鲅撸瑧摷佑每顾崴帲缋棕惱?、奧美拉唑等；
　?、芨哐獕?、糖尿病等疾病應加相應的藥物。
　　
　　生活方式怎樣調整
　　
　　主要是保持心情舒暢、大便通暢，適當規律運動、清淡飲食。運動和性生活以不出現不適癥狀為原則。但不宜做強體力活動。一些病人擔心，放支架后運動可能會導致支架移位、滑脫。其實這是不會的。因為置入的支架都是根據血管大小選擇的，同時支架置入時常常用較高的壓力進行充分擴張，會緊貼血管壁。
　　
　　復查還需要造影嗎？
　　
　　心臟支架后應該復查。由于藥物大大降低了再狹窄率，因此一般情況下可在9個月至1年復查造影。對于左主干病變介入治療的病例，應該在4～6個月和12個月復查冠狀動脈造影。隨著64排冠脈CT造影技術的逐漸推廣，越來越多的人接受冠狀動脈CT造影（CTA）。CTA對于≥3.5mm的支架可以提供支架部位血管腔通暢的信息，而較?。?lt;3mm）或心臟遠端的支架做CTA復查有可能難以清楚顯示出支架部位的血管狀況。因此，對于小血管、多支病變的病人，應該考慮直接做冠狀動脈造影復查。如果植入支架術后出現胸痛、胸悶等類似心絞痛發作的癥狀，應盡早做冠狀動脈造影。
　　通過復查冠狀動脈造影，不僅可以了解有無血管腔的再狹窄，同時也可以了解是否有支架部位的內皮化不良。后者提示支架難以被內皮覆蓋，應該長期進行阿司匹林+氯吡格雷兩聯抗血小板治療。
　　
　　放支架后能不能做核磁共振檢查
　　
　　目前尚缺乏統一的答案。國外的一些研究顯示，置入各種不同的心臟支架（國外產品）病人都可以做核磁共振（MRI）檢查，沒有明顯的時間限制。2005年4月，美國FDA宣布波士頓科學公司的Taxus支架和強生公司的Cypher支架對于MRI是安全的，可以在置入后即做MRI檢查，無需等待。雅培公司的XIENCE V?支架和美敦力公司的Endeavor支架在1.5～3特斯拉強度的MRI檢查是安全的，更大磁場強度的資料缺乏。而波士頓公司將要在國內上市的PROMUS?支架的資料尚缺乏。國產的支架缺乏詳盡的資料，但由于支架的材料與國外支架相似，因此可以參照國外資料。有人主張，在沒有資料的情況下，可考慮在置入支架后3～6個月再做MRI檢查。
　　
　　放支架后需做外科手術時，是否必須?？寡“逅幬?br/>　　
　　目前，要求接受介入治療的病人都要服用阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板藥物，其中置入藥物洗脫支架病人要求至少服用1年，置入裸支架病人至少服用1個月，單純球囊擴張（PTCA）病人至少服用2周。在此期間病人要實施外科手術，是否停用抗血小板藥物仍然是一個難題。因為應用阿司匹林或氯吡格雷都能增加出血的風險，兩者合用出血幾率增加0.4%～0.6%。最大的原則是，判斷停藥造成的血栓形成和不停藥引發的出血兩者之間哪個風險更大，進而決定是否停藥或停一種還是兩種都停，這需要心內科醫師與外科醫師協商。
　　一般說來，小手術（如牙科手術）可以不停藥。一般的非心臟手術，如腹部手術可以考慮停用一種。顱腦手術、前列腺手術、心臟手術，建議都停用。
　　
　　王斌，醫學博士，航天中心醫院/北京大學航天臨床醫學院心臟中心主任，主任醫師，教授，國務院特殊津貼專家。主要從事冠脈介入治療和心律失常的介入治療，在左主干病變、復雜高危冠脈病變介入治療方面有豐富經驗。