致命的疏忽

　　正當艾滋病毒被發現30年之際，臺灣的臺大醫院卻出現將一位艾滋感染者的器官，誤植給5名病患的重大醫療事故。有評論說，現代醫院運作是一項團隊合作復雜網絡，看來簡單容易的環節卻往往是錯誤所在，這次臺大醫院的醫療疏失正是“魔鬼細節”的最佳批注！
　　
　　8月23日，38歲的邱志明（化名），趁全家人外出旅行時，突然從新竹自家的高樓墜下，被送往醫院急救，隔日被宣告不治。
　　在兒子被醫生宣告死亡的那一刻，邱的母親流著眼淚，作出了一個艱難的決定：她撥通了臺灣大學附屬醫院（以下簡稱臺大醫院）新竹分院的電話，表示愿意將兒子的器官捐給需要器官移植的重大傷病患者。
　　在臺灣，每年約有1800名病患苦苦等待器官移植的機會，但是能夠順利完成移植手術的幸運兒，只有200人左右。如果順利，邱志明的器官，將會救治五個病患的生命。
　　“我們家突然少了一個兒子，如果能夠捐出器官，讓別的家庭不會有人離開，也等于兒子重生了……”邱媽媽的這番善意，沒想到會因為器官移植過程中一次致命的疏忽，讓這些等待新生的病患再一次被拉入地獄。
　　
　　倉促的器官移植
　　8月24日當天，臺灣最好的醫院—臺大醫院的器官移植小組迅速趕到新竹展開檢驗手續。依照臺灣“衛生署”制定的“器官移植前置作業流程”，必須在4個小時內進行兩次腦死判定，才能開始進行摘除器官的手術。
　　當邱志明第一次被宣判腦死之際，移植小組即刻抽出了他的血液，火速從新竹送回臺北的臺大醫院，進行“七大類八項檢查”，包括B型肝炎病毒抗原、抗體、C型肝炎病毒抗體、梅毒、艾滋病、巨細胞病毒、EB病毒、弓漿蟲抗體。
　　在邱的血液被送往臺北檢查的同時，工作人員也忙于將死者的人類組織抗原與等待器官捐贈者進行比對，以便爭取時效，進行器官移植手術。
　　第二次，在邱志明腦死亡被判定之后，臺大醫院的檢驗結果也出爐。
　　“血液檢測艾滋病的結果是reactive(陽性)”，臺大醫院的醫檢師在第一時間撥打電話，向臺大醫院器官捐贈移植小組的協調師回報結果，但協調師記錄下來的卻是“non-reactive(陰性)”。除了口頭告知外，醫檢師還依照器官捐贈的標準作業流程(SOP)，將檢驗報告以電子文檔的方式，傳送給臺大醫院負責器官移植的團隊。
　　依照“器官移植前置作業流程”的規定，器官移植團隊必須在收到報告確認結果之后，才能著手進行移植手術。
　　但是，移植團隊等不及二次確認了，此時有五位病患已等待器官多時。其中，一位50多歲男子，因為肺部纖維化無法呼吸，在家使用氧氣輔助治療，一等就是一年多。
　　臺大醫院向新竹南門醫院借來場地，在手術室里，邱志明的肝臟、雙腎、肺和心臟陸續被摘取下來，肝、肺和雙腎被送到臺大醫院，那里有4名病患；他的心臟則被送到了臺南成大醫院，讓一名等待換心的女性重獲新生。
　　8月24日晚上，臺大醫院胸腔外科醫師徐紹勛、外科醫師蔡孟昆、外科醫師胡瑞恒這三位器官移植的名醫，分別接到了通知，在第一時間趕赴醫院。
　　在腎臟移植手術中，臺大醫生不慎被死者腎臟滲流出的體液噴到了眼睛和眼鏡，護理人員為醫師抹掉血水之后，還是持續進行手術，一刻不敢懈怠。
　　在南臺灣的成大醫院，未婚女性小蘭已經被施行麻醉，躺在手術室中。她正滿心期待著在完成換心手術之后，可以健康地走出醫院，和心愛的男朋友一起步入紅毯。
　　這一場手術進行得很順利，成大醫院的主刀醫師正站在手術室里，任憑不斷溢出的手術灌流液混合著艾滋感染者的血水潑濺，染紅了下半身，甚至還浸濕了內褲，另一位醫師的襪子也被血水沾濕了，依舊專心地替小蘭裝入那顆剛摘下的新鮮心臟。
　　從8月24日晚上到25日清晨，臺大和成大醫院順利為5名病患完成手術。在這一段超過24個小時的“勘誤空窗期”過程中，器捐中心電腦里登錄艾滋陰性反應的錯誤資料，始終沒有被發現并及時更正。
　　期待成為新嫁娘的小蘭，以及難得盼到肝臟、腎臟、肺的4位器官受贈者，都在慶幸自己絕處逢生。但是，接下來他們要經歷的，卻是由死轉生，再生入死的恐懼煎熬。
　　
　　駭人的真相
　　8月26 日，臺大醫院赫然發現，醫檢師報告的電子文檔上，死者邱志明的艾滋呈現陽性反應！臺大醫院立刻通知成大醫院。
　　在成大醫院，公共事務室主任洪崇杰回憶說，“當小蘭的家屬正在為順利完成換心手術欣喜的時候，突然被告知被移植的是艾滋感染者的心臟，驚呼一聲‘怎么會這樣？’之后，當場痛哭。”而其余4名接受器官移植病患的家屬也極度震驚。
　　8月27日，臺大醫院終于將此事向臺灣“衛生署”通報。當晚7點，臺大醫院召開臨時記者會，發言人譚慶鼎神色凝重地站在麥克風前，緩緩說著：“對于病友及家屬造成的擔憂跟痛苦，我們覺得非常遺憾，我們會負起我們應有的責任”。
　　根據記者會上的說法，一連串的致命失誤，既包括醫檢師和移植團隊的協調師電話溝通時，協調師錯把“reactive(陽性)”聽成“non-reactive(陰性)”，也因為移植團隊在手術前沒有進行二度確認。
　　而成大醫院則在震驚之余強調：“我們到‘衛生署’的器官捐贈中心做二度確認時，發現臺大醫院登錄在器捐中心資料顯示，捐贈者是‘艾滋陰性’反應。”
　　“此一事件之發生，肇因于檢驗結果之確認流程，人員并未確實執行確核，因此導致誤差，誤將感染人類免疫缺乏病毒之器官用于移植，本院會確實檢討整個過程，并且向主管機關提交完整報告。”臺大醫院在8月27日記者會后，只發出了271字的新聞稿，對外界解釋這一起錯綜復雜的誤植艾滋器官丑聞。
　　“臺大醫院闖大禍，誤移植艾滋器官”、“臺大疏失，5人誤移植艾滋器官”，在8月28日當天，臺灣各大平面媒體的頭版新聞，都是臺大醫院誤植艾滋感染者器官的報道，部分媒體甚至冠以“遺愛人間變遺害人間”。
　　“如果我知道兒子得到艾滋，絕對不會同意器官捐贈，造成二度傷害……”邱的母親在獲知此事之后，幾近崩潰。在邱家，邱志明曾向家人表白過自己是同志的身份，家人后來還接受了他的性傾向以及他的男友，但是邱家并不知道邱志明是一名艾滋感染者。
　　根據臺灣“衛生署”疾病管制局統計，目前臺灣約有兩萬名艾滋感染者，在臺大醫院發生誤植艾滋器官事件之前，邱志明就已是“衛生署”疾病管制局造冊列管的艾滋感染者之一，按照病理推斷，篩檢結果確實會呈現陽性反應。
　　一般而言，感染艾滋病毒之后，大多會在6到12周之后，患者體內才會產生艾滋病毒抗體，因此患者在感染初期，可能不會立即被驗出艾滋病毒，這段時間就是所謂的“空窗期”。艾滋病毒還會潛伏在人體中，并不會產生任何癥狀，艾滋感染者很可能經過5到10年后才會發病。
　　遍數全球，類似的因器官移植而造成多人感染艾滋的案例罕見。2007年1月，美國芝加哥4名患者接受同一捐贈者的器官，全部感染上艾滋和Ｃ型肝炎。
　　陽明大學教授陳宜民是臺灣艾滋病防治權威。據其介紹，人體器官充滿了細胞和血液，將艾滋感染者的器官誤植入受贈者體內，就像放進大量的艾滋病毒，不管有沒有預防性投藥，受贈者的感染幾率非常高，終生都要吃藥。
　　8月29日，成大醫院移植心臟的女病人小蘭，已經被驗出了體內有艾滋病毒抗體。小蘭的男友和家人，到現在還不敢告訴她可能感染艾滋的事實。她目前不但要服用器官移植的抗排斥藥物，還要定期吃下避免感染艾滋病的預防性投藥。而臺大醫院的4名器官受贈者當中，只有一名換腎病患已經由家屬告知真相。
　　同日，臺大醫院院長陳明豐強調，該院參與此次艾滋誤植事件的40多名醫護人員，并沒有感染艾滋病的風險，因此不需要接受預防性投藥。
　　
　　
　　白色巨塔的秘密
　　事發之后，處于風口浪尖的臺大醫院協調師，內心飽受煎熬，開始請假在家休息。
　　一名任職于私人醫院的器官移植協調師私下表示，臺灣目前約有300位協調師，在臺大醫院任職的那位協調師只有20多歲，每個月的薪水大約是新臺幣3萬元。
　　據與出事的協調師相熟的匿名人士透露，這名女協調師具有5年多的護理經驗，做協調師已有3年時間，經常在外奔波。在移植手術的前一天，這位女協調師趕到新竹，隔天又奔赴臺東，幾乎是一個人包辦“全臺跑透透”的移植業務。
　　8月24日這天，這名女協調師聽到的究竟是不是“reactive”已不重要，類似的技術細節在醫界內部正備受爭議—未來在執行器官捐贈移植前置作業時，是否該把英文的陽性(reactive)、陰性(non-reactive)等醫學專有名詞，改為中文發音確認；又比如，艾滋感染者的全民健康保險IC卡上，是否需要加注感染艾滋病的記錄。
　　負責主導撰寫臺大醫院“器官捐贈小組標準作業程序”的臺大醫院創傷醫學部主任柯文哲，望著桌上自己編寫的手冊，嘆了一口氣說：“很多大錯，就是因為一個螺絲松了，會全部掉下來一樣。”
　　“沒想到，手冊寫了一大堆，最后怎么還是漏掉那一段？”柯文哲強調，當初編纂手冊時，就是漏寫了關鍵的“確認”步驟，導致全盤皆錯。在執行器官移植手術之前，到底該由誰來做最后的確認工作，至今尚未明確。
　　據柯文哲介紹，臺灣有10家醫學中心執行器官移植手術，但是并沒有整合的系統，臺大醫院是唯一編印“器官捐贈小組標準作業程序”的醫院，沒想到還是犯下了大錯。此次事件，“不管怎樣，都是臺大醫院的錯。”
　　臺北醫學大學附設醫院艾滋病中心主任廖學聰，是在這次誤植艾滋器官事件發生后，臺灣“衛生署”在第一時間請來的咨詢專家之一。他感嘆道：“臺大醫院的器官誤植事件，就像‘老猴跌落樹’(臺灣俚語)一樣。”
　　至于英文病歷中文化，或是應不應該在健保卡上加注艾滋記錄的主張和爭論，參與臺大醫院器官移植團隊的核心成員張志偉醫師（化名），就開門見山地說：“這些都不是重點。”
　　“重點是現在有能力執行器官移植的10家醫院當中，大家的私心都太重了，”張志偉指出，有些醫院會用很禮貌的方式撂下話說，“如果是我們醫院搶到的器官捐贈者，就只能留給我們醫院等待移植器官的患者使用，一旦分給其他醫院的病人，恐怕會讓我們的醫護團隊失去投入手術的熱情。”
　　這樣的理由聽起來冠冕堂皇，實際上卻是不符合平均分配的公益原則，導致臺灣10家醫院都各擁其“官”(捐贈器官)、各自為政，這樣的現況，已經是白色巨塔里公開的“秘密”。
　　“器官捐贈者是國家社會的共同資產，應該由一個公正的器捐登錄中心，統一比對和配對。”張志偉強調，未來除了加強捐贈者的血液篩檢確認流程之外，最好還要整合現有10家醫院器官捐贈者的來源，再統一由登錄中心的醫護團隊進行比對和分發工作，但是在目前沒有共識又缺人、缺錢的情況下，還有一段漫漫長路要走。
　　8月29日，“衛生署”正式發文給各醫院，要求執行器官移植作業的醫院新增兩道作業程序，要求采驗器官捐贈者的醫院，在告知協調師檢驗結果的時候，要有“口頭復誦”機制，還要用傳真或掃描的方式，把檢驗結果傳送給負責執行器官移植作業的醫療院所，以免出錯。一旦再出現疏失導致人員傷亡，將依照“醫療法”處罰新臺幣5萬到50萬元不等，相關醫事人員也將會面臨刑事責任。
　　“‘衛生署’已經著手展開調查，預定在9月底前公布結果”，“衛生署”醫事處長石崇良表示，“衛生署”一定會負起責任，絕對不會逃避。
　　
　　被改變的命運
　　8月30日晚間，“衛生署”專案小組開會決議后作出初步結論，由臺北市衛生局和臺南市衛生局，依照《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》第11條規定，“施行器官、組織、體液或細胞移植，應事先進行艾滋病毒相關檢驗，檢驗呈陽性者不得使用，違者將處3萬以上、15萬以下罰款的規定”，分別對臺大醫院和成大醫院，開出新臺幣15萬元最高額的罰單。
　　8月31日，邱志明的家人為他舉辦了告別式，他的父母都缺席了，連他的男朋友也沒有現身。
　　這一天，臺大醫院的出事女協調師返回醫院上班，但已轉調內勤工作。
　　同樣在這一天，身為臺灣器官移植推手之一的臺大醫院創傷醫學部主任柯文哲，成為臺大醫院的“替罪羊”，他同時請辭“衛生署”器官勸募網絡計劃主持人，以及臺大醫院器官捐贈小組負責醫師兩項職務。
　　9月1日一大早，暫時封刀的臺大醫院主刀醫師蔡孟昆來到門診間，20多名病友已在門診外守候，并送上卡片為他加油打氣。
　　“其實主刀醫師的壓力很大，有一位醫師在院內的諮商關懷會談時，說自己已經好多天沒有好好睡覺。”臺大醫院一位不愿透露姓名的醫生低調地說，這位主刀醫師忙到三更半夜回到家的時候，遇到就讀國小的女兒問他：“爸爸，你怎么上報紙了？老師還問我‘是不是你爸’？”當這位主刀醫師說及此處，隨即放聲大哭。
　　至于5名器官受贈者，臺灣“衛生署”已聘請發現雞尾酒療法的華裔美籍艾滋防治權威何大一擔任顧問，臺灣的醫療小組也建議讓他們從8月26日開始服用預防性藥物，等到3個月之后再視情況決定是否停藥，再繼續接受觀察，等到6個月過后，才能確定是否遭到艾滋病毒感染。這一切的答案，最快還要等到明年5月才會揭曉。