以雙側丘腦病變為影像學表現的神經梅毒一例

胡健 許文花 楊嘉欣 竇曼曼 曹杰

患者 男性，52歲。因發作性抽搐10小時，于2019年2月20日入院。患者入院前10小時無明顯誘因出現抽搐，發作時雙眼向右凝視，牙關緊閉，雙上肢屈曲、雙下肢伸直，伴舌咬傷、小便失禁，約持續10分鐘后自行緩解，但意識未恢復，就診途中再次發作，表現同前，持續約20分鐘，當地醫院予地西泮10 mg/次靜脈注射，每間隔10分鐘推注1次，共給藥3次，抽搐停止，但意識仍未恢復常態。急診頭部CT檢查提示腦萎縮，擬診抽搐待查。由于患者意識始終未見好轉，為求進一步診斷與治療，遂轉至我院就診，以“癲持續狀態”收入院。既往腦萎縮病史3年。否認糖尿病、高血壓病史，否認吸煙、飲酒史。家屬否認不潔性生活史及輸血史，否認癲及家族遺傳性疾病史。

診斷與治療過程 （1）體格檢查：體溫38.2℃，呼吸29次/min，心率129次/min，血壓104/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心、肺、腹均未見異常。神經系統檢查神志不清，呈淺昏迷狀態，無自發言語或有目的活動；雙側瞳孔等大、等圓，直徑約2 mm，直接、間接對光反射遲鈍。四肢肌力檢查不合作，肌張力正常，四肢腱反射正常引出，雙側Babinski、Chaddock征陰性，無頸項強直，Kernig征陰性，其余神經系統查體不配合。（2）實驗室檢查：入院時血常規白細胞計數9.72×109/L［（3.50～9.50）×109/L］、中性粒細胞百分比0.89（0.40～0.75），C反應蛋白為135 mg/L（0～3.50 mg/L）。肝腎功能指標于正常參考值范圍，維生素B12、非婦科脫落細胞學（痰）未見明顯異常。血清梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）、快速血漿反應素試驗（RPR）呈陽性，RPR試驗滴度1∶16。腰椎穿刺腦脊液檢查外觀無色、透明，壓力為205 mm H2O（80～180 mm H2O，1 mm H2O=9.81×10?3kPa），白細胞計數為51×106/L［（0～8）×106/L］，蛋白定量為 430 mg/L（150～450 mg/L），葡萄糖為4.10 mmol/L（2.30～4.10 mmol/L），以及氯化物為122.80 mmol/L（119～129 mmol/L）。腦脊液細菌、真菌、結核桿菌、隱球菌等微生物培養，以及TORCH病毒抗體檢測均呈陰性；TPPA、RPR呈陽性反應，RPR試驗滴度1∶8；腦脊液細胞學檢查可見淋巴細胞、分葉核粒細胞和單核細胞。血清和腦脊液副腫瘤性和自身免疫性腦炎相關抗體檢測均呈陰性。（3）腦電圖檢查：入院次日腦電圖顯示發作間期雙側枕?后顳區大量尖波發放，并雙側額區、右側顳區稍多量尖波發放；未監測到臨床下腦電發作（局灶起始）。（4）影像學檢查：入院后4天MRI顯示，雙側丘腦、顳葉及島葉T2WI、FLAIR成像高信號，DWI呈稍高或等信號（圖1a，1b）；MRI增強掃描病灶無異常強化；入院后8天MRV、MRA均未見明顯異常。臨床診斷：神經梅毒，癲持續狀態。給予水劑青霉素4.80×106U/次、4次/d靜脈滴注，連續治療14天；以及左乙拉西坦口服液2.50 ml/次、2次/d鼻飼，苯巴比妥0.10 g/次、2次/d肌肉注射，丙戊酸鈉首次靜脈注射800 mg，然后予1200 mg持續靜脈泵入（速度3 ml/h），1周后癥狀好轉，癲發作停止，但遺留反應遲鈍等。治療14天后（2019年3月12日）再次腰椎穿刺腦脊液檢查，TPPA、RPR仍呈陽性、RPR試驗滴度1∶4；腦脊液壓力145 mm H2O，白細胞計數2×106/L，蛋白定量400 mg/L。頭部MRI檢查顯示（2019年3月12日），雙側丘腦、海馬、顳葉及島葉T2WI、FLAIR成像高信號，DWI丘腦信號較入院時明顯減低（圖1c，1d）。腦電圖檢查（2019年3月13日）可見雙側后頭部尖波同步或不同步發放；未監測到臨床及腦電發作。出院時（2019年3月14日）意識明顯改善，但表情淡漠，對周圍事物反應差。出院后轉至當地傳染病醫院繼續予以芐星青霉素2.40×106U/次，每周肌肉注射1次，療程3周。出院1個月后隨訪，四肢活動較出院時好轉，但反應仍遲鈍，記憶力、計算力、定向力差；2個月后因再度癲發作，喉肌痙攣窒息死亡。

圖1 頭部MRI檢查所見 1a 發病4天時，橫斷面DWI顯示雙側丘腦呈稍高或等信號（箭頭所示） 1b 發病4天時，病變對應區域ADC未見明顯異常 1c 發病14天時，橫斷面DWI顯示雙側丘腦信號略增高，較入院時信號明顯減低 1d 發病14天時，病變對應區域ADC未見明顯異常Figure 1 Cranial MRI findings.Axial DWI at 4 d of onset showed slightly high?intensity equisignal masses in some of bilateral thalamus(arrows indicate,Panel 1a).No obvious abnormalities were found on ADC imaging in the corresponding area at 4 d of onset(Panel 1b).Axial DWI at 14 d ater onset showed slightly high?intensity masses in bilateral thalamus,which was significantly lower than before(Panel 1c).No obvious abnormalities were found on ADC imaging in the corresponding area at 14 d ater onset(Panel 1d).

討 論

丘腦是間腦中最大的卵圓形灰質核團，對稱分布于第三腦室兩側，許多神經系統疾病可導致一側或雙側丘腦病變，MRI?DWI表現為異常高信號。雙側丘腦急性期損害的臨床癥狀和影像學表現可能極為相似，但病因復雜，常見于血管性、遺傳代謝性、感染性、中毒或腫瘤性疾病［1］。本文神經梅毒患者以癲持續狀態為首發癥狀，MRI表現為雙側丘腦損害，較為罕見［2］。

神經梅毒是中樞神經系統感染蒼白密螺旋體引起的慢性感染性疾病，可侵犯腦膜、腦實質、脊髓、血管等，導致神經、心血管、骨骼等多系統損害，臨床表現復雜多樣，主要包括認知功能障礙、精神異常、視覺或聽覺受損等［3］，被稱為“偉大的模仿者”［4］。神經梅毒依據病理變化和臨床表現不同可以分為無癥狀神經梅毒、梅毒性腦膜炎、血管型梅毒、實質性神經梅毒（脊髓癆、麻痹性癡呆）和樹膠腫性神經梅毒。神經梅毒臨床癥狀和影像學表現缺乏特異性［5?6］，易被誤診為腦血管病、腦炎、精神異常等［7?8］。神經梅毒的診斷基于臨床表現、血清學檢查和腦脊液分析，需滿足以下條件：（1）血清學檢查非螺旋體試驗和螺旋體試驗陽性。（2）神經系統癥狀與體征。（3）腦脊液細胞計數或蛋白定量異常，及RPR 或性病研究實驗室試驗（VDRL）反應陽性［9］。目前針對神經梅毒的診斷主要依賴血清學和腦脊液梅毒抗體檢查［10］，本文患者為中年男性，以癲發作為首發癥狀，既往無腦血管病及肝病病史，頭部MRI僅提示雙側丘腦急性病變，通過血清學及腦脊液TPPA、RPR檢測，確診為神經梅毒。經大劑量青霉素治療后癥狀明顯改善，復查腦脊液、影像學、腦電圖等各項指標均較入院時明顯好轉，支持神經梅毒診斷。

雙側丘腦病變可見于多種疾病：（1）基底動脈尖綜合征。常以腦卒中樣發病，當血栓形成或血管畸形累及基底動脈頂端位置時，影像學表現為雙側丘腦損害，但通常伴枕葉、顳葉和中腦等損害［11］。（2）Percheron動脈血栓。研究表明，雙側旁正中動脈單獨或以單一主干形式起源于一側大腦后動脈P1段變異類型時，易發生雙側丘腦病變［12］。（3）靜脈竇血栓形成。臨床表現為頭痛、惡心嘔吐、癲發作等，口服避孕藥、惡性腫瘤、炎癥反應等所導致的高凝狀態可誘發此病，頭部MRV及腰椎穿刺檢查常可見異常改變［13］。（4）Wernicke腦病。典型表現為精神及意識障礙、共濟失調、眼肌麻痹“三聯征”，可采用大劑量維生素 B1進行診斷性治療［14］。（5）肝豆狀核變性。為常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，臨床表現為構音障礙、肌張力障礙、震顫、共濟失調等，患者大多有肝病病史［15］。上述疾病累及雙側丘腦時均可表現出類似的臨床癥狀，此外，一些少見病因也可以導致雙側丘腦病變，如流行性乙型腦炎等［16］。結合本文病例無長期飲酒史、無家族遺傳性疾病病史、無肝病病史，而且頭部MRA和MRV檢查均無異常發現，故可排除上述疾病。

神經梅毒不僅能夠模仿各種神經系統的臨床表現，還可以模仿其他各種疾病過程的神經影像學特征，常見改變包括皮質萎縮、腦梗死、腦白質病變等［17?18］。神經梅毒患者是否出現癲發作、意識改變和局灶性癥狀與病變部位相關［19］。2006年，Fadil等［20］曾報告1例類似單純皰疹腦炎臨床癥狀及影像學表現的神經梅毒，該作者推測患者T2WI、FLAIR成像異常信號與水腫和膠質增生有關，其機制包括血?腦屏障通透性增加，伴有實質缺氧的炎癥反應，感染相關的小血管缺血性病變等。本文病例累及雙側丘腦，其病理改變及機制與Fadil等［20］所報告的病例相似。

利益沖突 無