把握機(jī)遇 合力攻堅

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀的重大實踐行動，是維護(hù)十幾億人口健康的重大民生工程。黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)改工作，在新一輪醫(yī)改中，明確提出了保基本、強基層、建機(jī)制的主要思路，這是深化醫(yī)改必須堅持的基本原則，也是醫(yī)改實踐中的一項重大理論創(chuàng)新。今年是深化醫(yī)改的攻堅之年，是攻難關(guān)、破難題的關(guān)鍵階段，要著力推動基層綜合改革，加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新機(jī)制建設(shè)步伐，把醫(yī)改不斷推向深入。

一、把握有利時機(jī)，進(jìn)一步增強新機(jī)制建設(shè)的緊 迫感和責(zé)任感

醫(yī)改實施兩年來，各地各部門認(rèn)真貫徹落實中央精神，緊緊圍繞保基本、強基層、建機(jī)制，統(tǒng)籌安排，周密部署，改革力度不斷加大，改革成效日益顯現(xiàn)。目前，全民醫(yī)保制度基本建立并向更高的水平邁進(jìn)，基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)覆蓋了90%以上人群，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補助標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)提高到200元；基本藥物制度已經(jīng)在82%以上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施，今年底將實現(xiàn)全覆蓋；基本公共衛(wèi)生服務(wù)人均經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)顯著提高，服務(wù)項目增多，受惠人群增加；基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)一步健全，軟硬件能力得到明顯提升，城鄉(xiāng)居民就醫(yī)更加方便；公立醫(yī)院改革試點逐步深入，普遍推行便民惠民措施，加大醫(yī)藥分開、管辦分開探索力度。總體來看，醫(yī)改推進(jìn)速度加快，強基固本成效顯現(xiàn)，人民群眾看病負(fù)擔(dān)開始減輕。同時也要看到，隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，一些矛盾和問題也逐漸浮出水面，特別在機(jī)制建設(shè)方面進(jìn)展比較緩慢，如不盡快加強，勢必會影響醫(yī)改的整體成效。

建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新機(jī)制是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，是實現(xiàn)保基本、強基層的根本舉措。只有把新機(jī)制建設(shè)并鞏固起來，保基本、強基層的各項政策才能真正落到實處并長期發(fā)揮作用。當(dāng)前正是加快建立新機(jī)制的最佳時期，一是各級黨委和政府對醫(yī)改越來越重視，把醫(yī)改作為一項重大民生工程來抓，新機(jī)制建設(shè)有了強大的組織保障；二是社會各界對以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的各種弊端逐步形成共識，已經(jīng)到了非改不可的地步，形成了良好的改革氛圍；三是實施基本藥物制度在基層全覆蓋， 切斷了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的利益鏈條，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法再運行下去，迫切需要建設(shè)新的機(jī)制取代舊機(jī)制；四是各級政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入大量增加，為新機(jī)制建設(shè)創(chuàng)造了極為有利的資金條件。這些有利因素聚合在一起，形成了推進(jìn)新機(jī)制建設(shè)的合力，可謂機(jī)不可失，時不再來。在這種情況下，如果新機(jī)制建設(shè)滯后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革沒有真正到位，錯過了這個機(jī)制轉(zhuǎn)換最佳時期，對整個基層綜合改革產(chǎn)生嚴(yán)重影響。一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運行會出現(xiàn)更多的矛盾和問題；二是增加的大量投入不僅沒有起到激勵引導(dǎo)新機(jī)制建設(shè)的作用，反而會固化舊機(jī)制下的利益格局，為今后的改革增加阻力和難度；三是人們會對實施基本藥物制度產(chǎn)生種種懷疑，甚至逐步失去改革的熱情和信心。因此，在新舊機(jī)制轉(zhuǎn)換時期，必須進(jìn)一步深化加快建設(shè)新機(jī)制重要性和緊迫性的認(rèn)識，進(jìn)一步增強加快建設(shè)新機(jī)制的責(zé)任感和使命感，進(jìn)一步加大加快建設(shè)新機(jī)制的工作力度和推進(jìn)速度，將各級政府的重視、社會各界的共識和增加的巨額投入作為加快新機(jī)制建設(shè)的動力，調(diào)動各方面的積極性，形成強大的合力，盡快把基層醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推上良性運行的新軌道。

二、實施綜合改革，加快推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 新機(jī)制建設(shè)

以實施基本藥物制度為抓手，推進(jìn)綜合改革，核心是要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊機(jī)制，建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行新機(jī)制。通過新機(jī)制建設(shè)和鞏固，使基層隊伍結(jié)構(gòu)得到明顯優(yōu)化，基層機(jī)構(gòu)服務(wù)能力得到明顯增強、服務(wù)效率得到明顯提高，老百姓從中得到明顯實惠。新機(jī)制的內(nèi)涵豐富，涉及方方面面，但以下五個方面是不可或缺的。

一是建立公益性的管理體制。這是基層綜合改革的根本出發(fā)點。在基層舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，這是人民政府義不容辭的職責(zé)。政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是非營利性的公益性的事業(yè)單位，其舉辦費用和發(fā)展費用由政府負(fù)責(zé)，運行費用通過服務(wù)收費和多渠道補償承擔(dān)。要進(jìn)一步健全基層醫(yī)療服務(wù)體系，對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、交通不便以及偏遠(yuǎn)貧困的地方，更要加大投入力度，確保這些地方機(jī)構(gòu)建立起來并能長期運行發(fā)展。為了調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運行活力和醫(yī)務(wù)人員的積極性，要創(chuàng)新人事管理制度，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能和實際工作量核編定崗，實行動態(tài)調(diào)整，做到定編定崗不定人，固定的編制流動的人，編制數(shù)只作為聘用人員和核定收支以及確定政府補償?shù)囊罁?jù)。

二是建立競爭性的用人機(jī)制。這是確保基層衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的根本保障。首先要選好院長，進(jìn)行公開公平競爭，擇優(yōu)聘任，并實行任期目標(biāo)責(zé)任制。對醫(yī)務(wù)人員和其他人員，要根據(jù)崗位的要求，在核定資質(zhì)之后，實行競爭上崗、全員聘用，真正建立能上能下、能進(jìn)能出的用人機(jī)制。對不具備從醫(yī)資質(zhì)的人員，要進(jìn)行合理分流，優(yōu)化隊伍結(jié)構(gòu)，提高服務(wù)能力，這既是對群眾健康的負(fù)責(zé)，也有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。同時，對落聘人員的分流安置工作要周到、細(xì)致、穩(wěn)妥，要以人為本，有情操作，為每一個分流人員都找到合適的安置出路，確保社會穩(wěn)定。

三是建立激勵性的分配機(jī)制。這是增強基層活力的重要舉措。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要建立以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果和居民滿意度為核心，公開透明、全程跟蹤、動態(tài)管理的工作考核機(jī)制，考核結(jié)果與經(jīng)費補助掛鉤。對醫(yī)務(wù)人員，首先要保障基層醫(yī)務(wù)人員合理收入不降低。要按崗定酬，按工作業(yè)績?nèi)〕辏芽己私Y(jié)果與個人收入掛鉤，向一線人員、骨干人員傾斜。要加大績效考核比例，拉開收入差距，形成有激勵有約束的內(nèi)部競爭機(jī)制。

四是建立規(guī)范性的藥品采購機(jī)制。這是實施基本藥物制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。要認(rèn)真執(zhí)行國務(wù)院文件要求，實行基本藥物省級集中采購。這不僅僅是采購模式的變化，也是對藥品生產(chǎn)流通秩序、藥品供應(yīng)配送方式、政府監(jiān)管模式的一場深層次變革。要把握好五個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：一是主要招生產(chǎn)企業(yè)。藥品質(zhì)量是生產(chǎn)出來的，藥價虛高主要是流通環(huán)節(jié)過多造成的。確定中標(biāo)企業(yè)是責(zé)任主體，對藥品質(zhì)量和配送統(tǒng)一負(fù)責(zé)，可以最大限度地減少流通環(huán)節(jié)，降低流通費用。二是招采合一、量價掛鉤。這樣做能夠發(fā)揮規(guī)模優(yōu)勢，大度降低藥品價格和采購成本。三是雙信封制。核心是確保質(zhì)量安全，最大限度減少人為評分因素干擾。四是集中支付。政府直接向生產(chǎn)企業(yè)支付藥款，保障生產(chǎn)企業(yè)利益，也杜絕了不正之風(fēng)的發(fā)生。五是全程監(jiān)控。對中標(biāo)藥品從生產(chǎn)到使用進(jìn)行全過程、全覆蓋檢驗，將基層用藥全部納入藥品監(jiān)管范圍，確保基本藥物安全有效。對出現(xiàn)質(zhì)量問題生產(chǎn)企業(yè)，或不按時配送的違規(guī)企業(yè)進(jìn)行嚴(yán)肅查處，并建立黑名單制度。同時，要進(jìn)一步完善中藥質(zhì)量評價體系，要防范個別企業(yè)進(jìn)行惡性價格競爭，對明顯低于參考價的，要深入分析，及時應(yīng)對。

五是建立長效性的多渠道補償機(jī)制。這是建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運行新機(jī)制的基礎(chǔ)。要落實財政的專項補助和收支差額的兜底作用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展經(jīng)費有政府負(fù)責(zé)，運行經(jīng)費按照核定任務(wù)、核定收支、績效考核的原則，對差額部分要按時足額補助。同時，發(fā)揮醫(yī)保支付的重要補償作用，調(diào)整基層機(jī)構(gòu)服務(wù)收費并納入醫(yī)保報銷范圍。這樣既有利于在不加重群眾看病負(fù)擔(dān)的前提下，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，還能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，引導(dǎo)基層機(jī)構(gòu)通過提高服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量獲取更多的補償，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

這五項機(jī)制建設(shè)，是推動基層綜合改革的核心內(nèi)容，要加快實施，全力推進(jìn)。同時，還要建立城市大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作機(jī)制，逐步構(gòu)建基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)新模式，積極推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理、公共衛(wèi)生服務(wù)提供、人才培養(yǎng)等體制機(jī)制改革。要加強扶持村衛(wèi)生室的發(fā)展，采取多種方式調(diào)動村醫(yī)的積極性，確保農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的“網(wǎng)底”不破。

三、強化責(zé)任落實，切實加強新機(jī)制 建設(shè)的組織保障

新機(jī)制建設(shè)是一項全新的制度設(shè)計，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是一次新的變革。破除舊機(jī)制，建立新機(jī)制，肯定會碰到多種難題，必然會觸及到多方面的利益。首先，涉及到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)有人員的利益。過去政府投入少，基層機(jī)構(gòu)運轉(zhuǎn)及人員收入主要靠賣藥，加之舊的人事制度，基層機(jī)構(gòu)養(yǎng)了不少非醫(yī)務(wù)人員。現(xiàn)在破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，建立新機(jī)制首先要推進(jìn)人事制度和收入分配制度改革，形成能上能下能進(jìn)能出的競爭性用人機(jī)制和體現(xiàn)績效獎勤罰懶的激勵性分配機(jī)制，這也是調(diào)動積極性的關(guān)鍵所在。如果這兩項改革不到位，就會養(yǎng)閑人、養(yǎng)懶人，就會挫傷醫(yī)務(wù)人員特別是骨干醫(yī)務(wù)人員的積極性，基本藥物零差率給老百姓帶來的實惠就有可能因基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率低下而抵消，最終老百姓還是不滿意，醫(yī)務(wù)人員也不滿意，甚至對改革有埋怨情緒。其次，觸及一些藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)的利益。過去的招標(biāo)采購辦法名義上是省級統(tǒng)一招標(biāo)采購，實際上只招標(biāo)不采購，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施采購還可以進(jìn)行二次議價，這就出現(xiàn)省級招標(biāo)價格往往高于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際采購價格，而二次議價采購過程中由于不公開透明帶來了多方面的漏洞和弊端。藥品價格居高不下，不正之風(fēng)難以遏制，虛高的藥品費用有相當(dāng)多的部分又通過基本醫(yī)保給以報銷，而基本醫(yī)保資金的百分之八十又是各級政府的投入，最終還要靠政府來買單。新的招標(biāo)辦法有效地解決了以前出現(xiàn)的漏洞和弊端，既遏制了流通領(lǐng)域的暴利，使虛高的藥品價格大幅度下降，同時也促使藥品生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，真正按照經(jīng)濟(jì)規(guī)律做大做強。應(yīng)該說這是件大好事，但是在實施過程中，會觸及以藥養(yǎng)醫(yī)利益鏈條各個環(huán)節(jié)的一些既得利益關(guān)系調(diào)整。第三，新機(jī)制建設(shè)需要耗費領(lǐng)導(dǎo)者和組織者大量的精力和時間，還要承受一定的風(fēng)險和壓力。在人事制度改革中，對于競爭上崗中落聘人員如何妥善安置就有大量艱巨繁雜的工作需要去做，稍有疏忽還可能帶來穩(wěn)定方面的風(fēng)險。在分配制度改革中，如何進(jìn)行科學(xué)的績效考核，拉開收入分配差距，從而能持久地調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，就有大量探索性工作需要去做，還要面臨長期的考驗。在藥品招標(biāo)采購制度改革中，不僅開始時工作量巨大繁雜，同時要改變已經(jīng)習(xí)以為常的工作模式和方法，而且還要面對來自各方面的壓力。這項改革實際上也是一次自我革命，革我們自己固有的理念、傳統(tǒng)的做法乃至一些既得的利益，這就不能不說是件很難的事情。但政府如何履行辦醫(yī)的應(yīng)盡職責(zé)，如何在市場中采購到質(zhì)量優(yōu)良價格合理配送及時的藥品，使政府的投入真正讓老百姓得到實惠，這是必須要回答的問題。否則，這項改革只能半途而廢。

醫(yī)改是一項民生工程，也是一項政府責(zé)任工程。推進(jìn)基層綜合改革，建立新的運行機(jī)制，已成為當(dāng)前一項十分緊迫的重要任務(wù)，要高度重視，強化責(zé)任，狠抓落實。實踐證明，機(jī)制轉(zhuǎn)換過程不能拖時間太長。時間拖得越長，可能出現(xiàn)的矛盾和問題就越多，工作量和難度就越大。因此，要在做好制度設(shè)計、實化細(xì)化具體政策措施和操作方案的基礎(chǔ)上，下定決心，集中人力、集中精力、集中時間，同步完成基本藥物制度全覆蓋和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革工作，實現(xiàn)新舊機(jī)制平穩(wěn)轉(zhuǎn)換。

第一，要強化領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制。從當(dāng)前醫(yī)改推進(jìn)情況看，凡是領(lǐng)導(dǎo)高度重視、抓得得力的地方，醫(yī)改進(jìn)展都比較順暢，醫(yī)改任務(wù)完成也較為出色。推進(jìn)新機(jī)制建設(shè)，必須建立強有力的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，形成分工明確，緊密配合，上下聯(lián)動，定期督查的推進(jìn)機(jī)制。新機(jī)制建設(shè)的主戰(zhàn)場在基層，任務(wù)的落實靠基層，最后受益的也是基層。實踐證明，只要縣委書記、縣長認(rèn)識提高了，責(zé)任落實了，工作到位了，新機(jī)制建設(shè)一定可以取得成功。縣級主要領(lǐng)導(dǎo)必須切實擔(dān)當(dāng)起組織者、協(xié)調(diào)者，集中全力推動各項改革盡快到位。

第二，要建立責(zé)任制度。今年是醫(yī)改攻堅克難的關(guān)鍵一年，既要從講政治的高度加以理解，也要從見成效的角度加以落實。各地要明確新機(jī)制建設(shè)的時間節(jié)點和具體要求，全面推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，確保機(jī)制平穩(wěn)轉(zhuǎn)換、機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運行。各地醫(yī)改辦要切實發(fā)揮組織協(xié)調(diào)作用，與有關(guān)部門一起把醫(yī)改任務(wù)層層分解、層層落實，建立包保責(zé)任制，包改革進(jìn)展順利、保社會和諧穩(wěn)定，真正把各項任務(wù)落實到部門、分工到個人。同時，要建立更加嚴(yán)格的考核和督導(dǎo)制度，定期開展督導(dǎo)檢查和考核，查政策有沒有貫徹執(zhí)行，資金有沒有落實到位，工作有沒有按計劃推進(jìn)，確保新機(jī)制建設(shè)有力有序有效向前推進(jìn)。

第三，要深入調(diào)查研究。調(diào)查研究是我們黨的優(yōu)良傳統(tǒng)，也是戰(zhàn)勝各種困難的一大法寶。推進(jìn)醫(yī)改工作，更要做深入細(xì)致的調(diào)查。只有深入基層、深入群眾、深入醫(yī)院、深入醫(yī)務(wù)人員，解剖“麻雀”，才能摸清底細(xì)、發(fā)現(xiàn)問題、找到辦法，才能挖掘好典型、總結(jié)好經(jīng)驗，才能進(jìn)一步完善醫(yī)改各項政策，使之更加符合實際。

第四，要加強輿論宣傳。搞好宣傳，可以凝聚共識，鼓舞士氣，提振信心。當(dāng)前基層特別是農(nóng)村在推動醫(yī)改方面邁出了重要步伐，人民群眾得到了很大的實惠。各地要把推進(jìn)綜合改革、建立運行新機(jī)制作為宣傳的一個重點，深入挖掘推進(jìn)綜合改革、建立新機(jī)制的新亮點、新舉措、新成效，積極推廣好經(jīng)驗、好做法、好典型。要合理引導(dǎo)預(yù)期，客觀宣傳改革的長期性、艱巨性和復(fù)雜性，爭取廣大人民群眾和基層醫(yī)務(wù)人員的理解、支持和參與，為醫(yī)改持續(xù)深入推進(jìn)營造良好的氛圍。

醫(yī)改是世界性難題，世界各國沒有普遍照搬的模式和做法。深化醫(yī)改，既要維護(hù)公益性，又要調(diào)到積極性，還要保障可持續(xù)，這是一項多難的選擇。我們是社會主義國家，有黨和政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)，有集中力量辦大事的制度優(yōu)越性，只要充分發(fā)揮好我們的政治優(yōu)勢和組織優(yōu)勢，就一定有信心也有能力攻克這個世界性難題，建立起基層醫(yī)改的運行新機(jī)制，譜寫醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新篇章。