結(jié)構(gòu)化電子病歷的應(yīng)用

摘 要:結(jié)構(gòu)化電子病歷將電子病歷定義成病案、頁、塊、元素四種層次化的結(jié)構(gòu)，以病人病歷為組織框架，醫(yī)囑處理為核心，兼有病歷首頁、病程記錄、會(huì)診、病歷查詢與學(xué)習(xí)等功能。

關(guān)鍵詞:結(jié)構(gòu)化電子病歷 病歷首頁

中圖分類號:R19文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1674-098X(2011)04(a)-0230-01

醫(yī)生工作站是面向病房臨床醫(yī)生，用以實(shí)現(xiàn)醫(yī)生日常工作的各種需求，它以病人病歷為組織框架，醫(yī)囑處理為核心，兼有病歷首頁、病程記錄、會(huì)診、病歷查詢與學(xué)習(xí)等功能。它將病人在院期間的所有臨床醫(yī)療信息通過計(jì)算機(jī)管理，并給醫(yī)生臨床工作提供許多有益幫助。醫(yī)生對住院病人的住院病歷，診斷，治療，處方和醫(yī)療醫(yī)囑、病程記錄、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院和病案首頁生成等全部醫(yī)療過程的計(jì)算機(jī)處理，存儲和查詢，實(shí)現(xiàn)電子病歷。

醫(yī)生工作站作為醫(yī)生工作的重要工具，已經(jīng)成為醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心程序之一。它與護(hù)士工作站，臨床藥局系統(tǒng)，手術(shù)管理，住院收費(fèi)系統(tǒng)等等其他系統(tǒng)都有著密切的聯(lián)系。

傳統(tǒng)的醫(yī)生工作站完成了從紙質(zhì)病歷到電子病歷的一次巨大飛躍。但是由于其病歷格式采用word格式，醫(yī)生在實(shí)際使用中，全靠手工輸入，出錯(cuò)概率就會(huì)大大提高，通常會(huì)使用復(fù)制病歷模板的輸入方式，故而比較普遍地存在“病歷內(nèi)容雷同”、“張冠李戴”等問題;醫(yī)技科室與臨床科室之間患者信息無法共享，導(dǎo)致醫(yī)生需要向電腦依次輸入檢驗(yàn)結(jié)果等;不同醫(yī)生在語言組織習(xí)慣不同和書寫習(xí)慣上的差別，使得病歷格式紛繁復(fù)雜，可讀性、規(guī)范性都相對較差;缺少質(zhì)控體系來對病歷質(zhì)量進(jìn)行控制;無法對權(quán)限和痕跡保留進(jìn)行有效的控制;無法結(jié)構(gòu)化存儲病歷和科研檢索，典型病歷不易篩選，檢索統(tǒng)計(jì)困難。

隨著醫(yī)生日常閱讀、書寫病歷和醫(yī)院管理病歷的需求的不斷提高，傳統(tǒng)word式病歷已無法滿足。為了提高電子病歷整體的可用性、規(guī)范性、時(shí)效性、科研性，產(chǎn)生了結(jié)構(gòu)化電子病歷。

結(jié)構(gòu)化電子病歷將電子病歷定義成病案、頁、塊、元素四種層次化的結(jié)構(gòu)，從醫(yī)學(xué)信息學(xué)的角度以自然語言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學(xué)術(shù)語的要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析，并將這些語義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型結(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫中，從而構(gòu)成一份完整的結(jié)構(gòu)化電子病歷。

我們把結(jié)構(gòu)化電子病歷定義成四種結(jié)構(gòu):

病案:每個(gè)病人每次入出院都有一份完整的病案。雖然不同病人具有不同構(gòu)成和內(nèi)容的病案，但是病案的屬性、目的和操作是相同的。

頁:病案由不同的“頁”構(gòu)成，各種病程記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等等都是不同的“頁”。根據(jù)病人的不同情況，選擇不同的頁添加到該病人的病案中。

塊:每個(gè)頁中都有不同的“塊”組成。如首次病程記錄由病人基本信息，病例特定，初步診斷，診斷依據(jù)，鑒別診斷和診療計(jì)劃這幾塊組成。

元素:每個(gè)塊有不同的元素組成。元素具體體現(xiàn)了病人某一屬性的名稱和值。元素的類型，值和表現(xiàn)形式各不相同。元素是最基本的，不可分解的構(gòu)成單元。

首先對元素、塊進(jìn)行相關(guān)的設(shè)置，構(gòu)成特定的頁，既為“模板”。醫(yī)生在書寫病歷時(shí)通過調(diào)用模板，再對模板中的元素，塊進(jìn)行編輯，最終不同的頁組成一份完整的病案。（如圖1）

如圖1，是我院結(jié)構(gòu)化電子病歷的流程圖。現(xiàn)在通過電子病歷不僅可以完成包括書寫病歷、醫(yī)囑錄入、檢驗(yàn)申請、手術(shù)申請等操作，還可以通過電子病歷查詢在用藥品信息、病人既往病歷、院內(nèi)感染傳報(bào)等等。同時(shí)在流程上，實(shí)現(xiàn)了三級檢診功能，讓病歷書寫更規(guī)范，更高效;除此之外，還添加了科室質(zhì)控模塊，有效地提高了整體病案質(zhì)量。

綜上所述，結(jié)構(gòu)化電子病歷的優(yōu)勢:

(1)與醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)(HIS、LIS)集成，能直接將患者的基本信息、檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑信息、檢查結(jié)果直接寫回病歷，提供以模版為基礎(chǔ)＋結(jié)構(gòu)化錄入＋臨床常用工具的方式，提供豐富的醫(yī)學(xué)知識庫，大大地提高了醫(yī)生在實(shí)際書寫電子病歷的效率，提高了病歷書寫速度也有效減少了不合理現(xiàn)象的發(fā)生。

(2)根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，凡是具有時(shí)限性的文書，需及時(shí)提交，否則會(huì)影響病案質(zhì)量。增加了質(zhì)控功能，實(shí)現(xiàn)對病歷的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，提高病案甲級率。

(3)傳統(tǒng)的電子病歷簽名為手工輸入，而結(jié)構(gòu)化電子病歷中為電子簽名。支持對不同級別醫(yī)生人員權(quán)限分配，系統(tǒng)后臺保留各操作者的痕跡，體現(xiàn)三級檢診的功能。

(4)結(jié)構(gòu)化電子病歷支持結(jié)構(gòu)化存儲與科研檢索，為科研教學(xué)提供第一手的資料。

希望結(jié)構(gòu)化電子病歷在我國醫(yī)院信息系統(tǒng)的普及，給患者帶來更優(yōu)質(zhì)的病歷，簡單、明了，讓患者更好地通過病歷了解和認(rèn)識到自己的病情，配合醫(yī)生做好治療工作。而醫(yī)生，通過結(jié)構(gòu)化電子病歷這個(gè)良好的平臺，提高自身的醫(yī)療水平，更好地為患者服務(wù)。

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請以PDF格式閱讀原文