急腹癥65例誤診原因分析及對策探討

急腹癥是臨床上最常見的一系列病癥，涉及內科、外科及婦科等多個科室，它包括的病種繁多，臨床癥狀千變萬化，病因多，常常造成延誤診斷或誤診。急腹癥以起病急、進展快、病情重為特征，易危及生命造成嚴重后果，所以，及早明確診斷是挽救患者，提高治愈率的重要因素。2002年以來收治誤診患者65例，現分析其原因及探討對策如下。

資料與方法

一般資料：本組病例65例，男39例，女26例；年齡18～82歲，平均52.6歲，50歲以上中老年人48例。均因有急腹癥的臨床表現而收治入院。

誤診疾病：本組誤診65例，其中16例老年人腹部腫瘤、2例結核患者，9例被誤診為腸梗阻，7例診為闌尾炎，2例診為胰腺炎；6例闌尾炎及5例胰腺炎診為胃腸炎；3例胃腸炎診為胰腺炎；8例胃腸炎診為闌尾炎；6例胰腺炎診為闌尾炎；宮外孕、右診卵巢囊腫蒂扭轉、急性盆腔炎診為闌尾炎7例；1例闌尾炎診為小兒蛔蟲癥；1例心因性腹痛(神經官能性腹痛)診為胰腺炎；6例胰腺炎、4例膽囊炎診為心臟疾病；1例闌尾炎診為胃穿孔；1例脾破裂診為胰腺炎。

討 論

誤診原因及分析：①因臨床癥狀不典型而誤診：急腹癥的診斷一般并不難，大部分急腹癥憑癥狀、體征及一般檢查化驗可做出診斷，對特殊類型的急腹癥，如老年人機體反應差，合并癥多，對痛覺不敏感，常不能正確反映病史及癥狀、體征。對這些不典型的急腹癥患者，常不能做出正確的診斷。如老年急性闌尾炎，因機體反應差，故癥狀與體征往往不典型，轉移性右下腹痛常不明顯，壓痛、肌緊張多不顯著［1］。本組16例老年腹部腫瘤，2例結核患者，其典型癥狀、體征除腹痛、腹脹、惡心及腹部包塊外，尚有發(fā)熱、消瘦、貧血、乏力等癥狀，但患者多不能準確表述自己的病患或者其典型癥狀不明顯。在沒有對其進行全面的體格檢查以前，經非手術治療后，出現癥狀緩解的假象，是造成誤診的重要原因。②因首發(fā)癥狀或者合并癥而誤診：大多數急腹癥患者以腹痛為首發(fā)癥狀而就診，而一些患者以腹部以外的癥狀就診或者患者本身合并一些內科、婦科等其他科疾病，極易引發(fā)誤診。1例闌尾炎診為小兒蛔蟲癥就是由于小兒闌尾炎患者合并蛔蟲病而誤診。6例胰腺炎、4例膽囊炎診為心臟疾病，均因患者以胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛以及心電圖改變等為首發(fā)癥狀，診斷為冠心病、心肌梗死等心臟疾患。除4例患者本身既往有心臟病史，本身合并有心臟疾患外，其余6例患者皆因胰心綜合征、膽心綜合征首現心臟部位的不適忽視腹部原有疾病而誤診。1例女性闌尾炎患者，午飯后首發(fā)癥狀為上腹部疼痛，后轉為全腹疼痛，壓痛以右下腹為甚，診為急性胃穿孔，后在術中發(fā)現為闌尾化膿穿孔引起的彌漫性腹膜炎。宮外孕、右診卵巢囊腫蒂扭轉、急性盆腔炎診為闌尾炎7例，也是由于注重首發(fā)癥狀“右下腹疼痛”而忽視其婦科方面的疾患，造成的誤診。③詢問病史不詳細，過分依賴輔助檢查而誤診：臨床上一些醫(yī)務人員，詢問病史不詳細，過分依賴輔助檢查。對于癥狀不典型，輔助檢查又不能明確定性的情況下，往往以最常見的急腹癥而代之。有腹痛伴惡心、嘔吐、腹瀉就輕率診為胃腸炎，有右下腹痛者就輕率診為闌尾炎。本組誤診病例中診斷為胃腸炎者11例，診斷為闌尾炎者28例。認為急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，患者只要有右下腹痛、壓痛和反跳痛，白細胞升高就診斷為急性闌尾炎。但右下腹痛、壓痛、反跳痛不是急性闌尾炎所獨有的體征［2］。1例脾破裂誤診為胰腺炎就是沒有詳細詢問病史，在患者腹痛幾天后因為各項有關檢查均無異常，治療無效果的情況下，追問患者才回想起曾有腹部被撞擊的外傷病史，在進行腹穿和腹部B超復查后才發(fā)現脾不全破裂。

誤診對策的探討：加強對重點人群的監(jiān)測、檢查，詳細詢問病史。對于老年人、小兒及精神病患者等一些機體反應差，不能正確反應自身疾病和不能正確表達自己病患的腹痛患者，除了對患者詳細詢問病史處，還要對與患者關系密切者加以詢問。1例宮外孕患者，由于其未婚同居而隱瞞了其性生活史，導致了誤診為闌尾炎。所以對女性急腹癥患者詢問病史，要包括既往史、月經情況、婚育史、性生活史并仔細全面的查體。除此以外，還要加強對這些重點人群的監(jiān)測，特別是一些不能迅速確診的病例，尤其要提高警惕，防止意外事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。主要癥狀重點查，注意特殊癥狀。腹痛的原因很多，如何做到去偽存真、去粗取精，找出腹痛的主要原因，是防止誤診發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。在臨床中除了要對腹痛的程度、性質以及擴散性、轉移性、放散性等進行辨別外，還要對一些特殊癥狀進行觀察分析，找出與其他病例的不同，才能更好地避免誤診的發(fā)生。1例心因性腹痛(神經官能性腹痛)誤診為胰腺炎就是因為患者雖然腹痛劇烈，各項輔助檢查基本上處于正常范圍，但是由于醫(yī)生對“心因性疾病”缺乏認識又沒有進行詳細的體格檢查，對于患者腹痛每次均能緩解，因情緒不穩(wěn)定而誘發(fā)的特殊癥狀沒有加以重視而誤診。強化三基三嚴訓練，踏踏實實練好基本功。由于腹外疾病或全身性疾病亦會致急性腹痛。如肺炎、慢性金屬中毒、部分脊柱病乃至精神性疾病，臨床上亦難鑒別，所以醫(yī)務人員除掌握專科知識外，還要掌握一定的全科知識。輔助檢查要與視、觸、叩、聽相結合。必要時進行科室間會診或上級醫(yī)師會診。故在診斷過程中還應該遵循以下原則：①當疾病出現幾個可能時，首先考慮常見病，但不能排除罕見病的可能。②最好能用一個重要疾病來解釋患者的全部臨床現象，但不能排除有兩種以上疾病并存可能。③如遇到器質性疾病與功能性疾病難以鑒別時，首先考慮器質性疾病，以免延誤診斷及治療［3］。

總之，防止急腹癥誤診病例的發(fā)生，醫(yī)護人員首先要加強自己的責任心，詳細詢問病史，對患者進行嚴格的檢查，在診斷治療過程中，嚴密觀察病情變化。其次，應根據患者的具體情況，醫(yī)院設備條件及醫(yī)生的臨床經驗，恰當選擇輔助檢查，既要注重外科的基本診斷方法，又要根據患者的實際情況，注重合并癥和不典型病例的診治，不斷積累經驗，從而減少急腹癥誤診病例的發(fā)生。

參考文獻

1 徐長生主編.西醫(yī)外科學總論［M］.上海:上海科學教育出版社，1991:108.

2 向奎昌.婦科急腹癥誤診為急性闌尾炎32例分析［J］.中國臨床醫(yī)生，2000，28(7):45.

3 管有洪.急腹癥的診斷思路與診治體會［J］.中國臨床醫(yī)生，2000，28(11):28.