頜骨正畸的手術配合及護理

牙頜面畸形的正頜外科治療，在確定治療方案后，必須按照嚴格的治療程序進行，才能獲得最佳的預期效果及避免可能出現的誤差。我院2010年12月、2011年3月實施2例頜骨正畸手術，均取得滿意效果。現將手術配合體會介紹如下。

病歷資料

例1：患者，女，22歲，學生。臨床診斷：上頜骨前突。患者自述上頜前突，不能正常閉口，影響美觀來我院就診。各項常規檢查回報無手術禁忌證，于2010年12月22日8：30在全麻下行“上頜畸形整復術”。

例2：患者，女，26歲，教師。臨床診斷：雙頜前突伴深覆頜。患者自述上頜前突，影響美觀來我院就診。各項常規檢查回報無手術禁忌證，于2011年3月25日8：30在全麻下行“雙頜畸形整復術”。

術前準備

做好心理護理，消除焦慮與恐懼，調整病人對手術和麻醉的認識、動機、期望與情緒反應、解決心理沖突、變消極因素為積極因素，變被動接受為主動配合，從而使手術得以順利實施，減輕痛苦，促進術后恢復。①提供有關信息與認知矯正：提供有關手術和麻醉及術后恢復過程的信息可以消除不確定性，從而解除病人不必要的猜疑、憂慮和恐懼，矯正錯誤認識并調整對手術的期望。②情緒支持與行為應對方法訓練：教病人學會配合手術、應對痛苦與不適的具體方法，可有效地增強病人的信心與自我駕馭感。③示范與脫敏：術前觀看類似手術的錄像，或請已成功過手術和術后恢復過程的病人現身說法，都是示范法的應用。

術前1日器械護士與巡回護士一起參加術前討論，了解病人病情及手術實施計劃，了解術者對器械的具體要求，準備好器械、敷料及特殊用物。

按醫囑備好全血及其他血制品。

術前6小時禁食水，并給予留置導尿。

對手術計劃進行必要的調整或對正畸治療作必要的補充，使即將進行的手術能更符合實際，取得最佳效果。

嚴格遵循無菌原則，是防止術后感染和交叉感染保證手術效果、減少手術并發癥的發生的重要措施。

術前1日應先作口腔潔治、齲齒充填及1:1000洗必泰液含漱；需先在局麻下拔除雙側上頜第一前磨牙。

手術配合

病人平臥，固定四肢、給予心電、心率、血氧飽和度監測，巡回護士正確使用套管針在病人左踝建立靜脈通道，配合麻醉師操作及進行各種穿刺，以便完成氣管插管靜脈復合麻醉，患者完全麻醉后給予平臥位，頭部墊頭圈。

洗手前器械護士準備好無菌臺，根據手術需要準備好器械、紗布，并與巡回護士共同清點數目準確。協助醫生消毒，用碘伏消毒口腔及口周圍的皮膚，鋪無菌巾，用三塊消毒巾分別鋪置，呈三角形遮蓋術區周圍皮膚，以巾鉗固定，再用消毒的中單和大單遮蓋全身，術區周圍最少3～4層，外周至少2層，大單之孔裂要對準手術區，再用中單將手術區與麻醉區隔開。醫生穿無菌衣及配戴橡皮手套，用無菌鹽水沖洗手套表面，將滑石粉沖凈，以免刺激創面。

遞小圓刀(15#刀片)及拉鉤，拉開上唇自一側第二前磨牙至對側第二前磨牙相應處沿上唇頰溝上方，相當牙根尖平面做水平向黏骨膜切口，遞骨膜剝離質，仔細向上剝離黏骨膜，顯露上頜骨前壁、前鼻棘、梨狀孔邊緣及鼻底，注意保持鼻底粘骨膜的完整性、避免撕裂后與鼻腔相通。

根據X線片測量，自一側尖牙根尖上方5mm平面。相當于已拔除的第一前磨牙牙根根尖近中處，做轉向梨狀孔邊緣的左4到右4間之水平向骨切開線，該水平骨切開線經兩側相應之梨狀孔邊緣橫貫骨性鼻底。繼而向下自骨面剝離左4到右4相應區的頰側黏骨膜直達牙槽嵴頂部，在相應左4與右4的近中緣處分別做垂直骨切開。使與水平骨切線相連，注意勿傷及黏骨膜。

按術前測量，設計欲后退前頜之距離，分別在第一水平和垂直骨切開線之后方左第二條與之平行的骨切開線；遞骨鑿及錘子，用鼻中隔鑿自鼻底部將鼻中隔于上頜前部分離直至超過水平切骨線之后方，遞骨鉆，用骨鉆與骨鑿配合、切除兩骨切開線之間的計劃去骨區。在整個骨切開過程中，應始終置手指于腭側黏骨膜相應部位做引導，防止損傷腭側黏骨膜。

用手指或上頜鉗小心斷離前頜骨快，使之隨意后退至計劃位置。遞骨鉆及注射器沖水，用骨鉆修平或補充切骨，直至理想程度；如需將骨段向上復位，則應在鼻底中隔相應部按所需程度磨成溝狀或切除相應的鼻中隔下份，以避免骨段復位后造成鼻中隔偏曲，或復位不全及術后骨端移位。

最后截入預制的和頜引導板，并并使切開的前牙槽骨段就位至計劃矯正位置，使其咬合面與頜導板完全吻合，而后用微型鈦夾板、將就位的骨段固定于上頜，繼用預制的唇弓絲經牙面鎖槽將上牙列整體栓結固定，一般不需做頜間固定。

與巡回護士核對紗布、紗條、器械、準確無誤后，用3#絲線，關閉創口，嚴密縫合。

術后護理

應特別注意保持呼吸道通暢，及時吸出口咽及鼻腔的分泌物，將病人送入蘇醒室進行術后24小時的監護。術區局部冷敷、保持口腔衛生、注意體液及電解質平衡、加強營養。

討 論

術前做好巡回護士和器械護士的培訓工作，我們過去沒有配合這類手術的經驗，因此對特殊用品術前要有充分的準備。

應嚴密觀察術區出血情況，準確、及時地傳遞器械，注意及時清點所用紗布、紗條，數目必須相符，準確無誤，嚴格執行無菌技術操作及規程。

嚴格手術室內無菌管理，器械護士要特別注意視野的干凈，及時更換器械及紗布墊，巡回護士要監督室內人員嚴格執行無菌技術操作，減少室內人員流動，降低術后感染的發生。以上2例手術順利，未發生意外情況，術后恢復良好。

了解術后頜、頜關系可能出現的變化，進行術后效果評價。移動、矯正后的骨塊在愈合過程中，通常會出現輕微的移位，只要不影響臨床效果，則保持術后的正畸鞏固治療即可，但如出現明顯的復發傾向時，即需要進行相應的處理。根據骨切開后的愈合過程及其生物力學特點，術后追蹤觀察至少應持續6個月。

參考文獻

1 彭南燕，張忠麗，謝陽.口腔醫師應試指導.北京:中國協和醫科大學出版社，1999.

2 龔耀先.醫學心理學.北京:人民衛生出版社，2001.

3 邱蔚六，張震康，張志愿.口腔頜面外科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2008.