肝硬變并發(fā)上消化道出血44例臨床護理體會

肝硬變是臨床常見的終末期肝病，由于機體免疫力下降，臨床除了以肝功能嚴重受損和門靜脈高壓外［1］，晚期常出現(xiàn)上消化道大出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥，其中上消化道出血為肝硬變最常見的并發(fā)癥［2］。2005年8月～2009年10月收治肝硬變并發(fā)上消化道出血患者51例，回顧臨床護理情況，探討肝硬變并上消化道出血的臨床護理要點。

臨床資料

2005年8月～2011年8月收治肝硬變并發(fā)上消化道出血患者44例，男31例，女13例，年齡33～68歲，平均516歲，本組患者經(jīng)胃鏡或鋇餐證實均有食管胃底靜脈曲張，食管吞鋇X線主要表現(xiàn)為呈蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，而胃底靜脈曲張主要表現(xiàn)為菊花樣充盈缺損，其中重度食管胃底靜脈曲張19例，輕中度曲張25例。經(jīng)積極搶救成功36例，止血效果不滿意5例，后行外科手術治療。本組患者死亡3例，死亡主要原因為并發(fā)肝腎多器官功能衰竭。

護理措施

本組患者病情危重，在搶救過程中及時、準確的治療及護理是成功救治不可或缺的重要保證［3］，主要的治療和護理措施如下。

心理護理：肝硬變并大出血患者往往擔心不能盡快控制出血而危及生命，容易產(chǎn)生焦慮、煩躁和恐懼心理，甚至有絕望和瀕死感［4］。所以大出血期間盡量安慰患者，分散其注意力，減輕恐懼感，穩(wěn)定情緒，有利于止血。

一般護理：大出血時應囑咐患者絕對臥床休息，保持呼吸道通暢。避免嘔血時血液吸入引起窒息，頭偏向一側，必要時氧氣吸入，以33%～41%流量吸氧為宜，并抬高下肢，以增加回心血量，活動性出血期間應禁食。嚴密監(jiān)測生命體征、神志及尿量變化。觀察嘔血及黑便情況，定期復查血常規(guī)，必要時行中心靜脈壓測定。

積極補充血容量：對肝硬變并大出血患者應迅速建立靜脈通道，對有低血容量休克時，應迅速建立兩條靜脈通道，其中一條保證通暢快速輸血，盡量用新鮮血，另一條用于靜脈輸注平衡液或葡萄糖鹽水、保肝護肝、抗菌用藥。同時監(jiān)測生命體征和血容量的變化。

止血措施：①藥物止血：血管加壓素0.2～0.4U/分靜脈持續(xù)滴入，同時使用硝酸甘油以降低門靜脈高壓，減少其藥物的不良反應，但如果有冠心病患者盡量不要使用血管加壓素。以免發(fā)生心律失常甚至心肌梗死，可以使用生長抑素類藥物如施他寧等療效較好［5］。除了全身應用止血藥物外，局部使用止血藥物也很重要常用去甲腎上腺素4～8mg加入200ml冰鹽水，分次口服或胃內(nèi)灌注，可使胃壁小靜脈，小動脈收縮止血。15分鐘左右后再使用凝血酶、云南白藥等藥物，這樣，可使形成的血液塊容易凝結在血管破裂口，迅速達到止血目的。②三腔二囊管壓迫止血：用三腔二囊管壓迫止血時，應注意插管的深度(55～65cm)，定時放氣、注氣，胃氣囊注氣使壓力達到50～70mmHg，向外加壓牽引以壓迫胃底，若未能止血，再向食管氣囊注氣使囊內(nèi)壓達到35～45mmHg，壓迫食管曲張靜脈，每隔12小時將食管氣囊放氣15～30分鐘，以免氣囊壓迫過久導致黏膜糜爛或壞死。氣囊壓迫時間一般3～5天，如出血已停止24小時可放氣留管觀察24小時，無出血則可拔管，拔管要輕柔，以免損傷黏膜再度出血［6］。③內(nèi)鏡治療：在內(nèi)鏡下注入硬化劑至曲張靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，達到有效止血目的，還可有效防止早期再出血。

飲食護理：飲食的原則應根據(jù)病情的需要而定，隨時調整。大出血期間和嚴重嘔血伴惡心、嘔吐時禁食。少量出血且無嘔吐時選用溫涼流質飲食。出血停止后，改為半流質飲食，少量多餐，進食易消化、高熱量、高維生素、少渣飲食。限制蛋白質入量(每天＜25g)，以防治肝性腦病發(fā)生。

恢復期的護理：食管-胃底靜脈曲張破裂出血易反復出血，因此在出血控制后仍應密切觀察有無再出血，如嘔血或黑便次數(shù)增加，排出物顏色變紅，血壓、脈搏不穩(wěn)，出現(xiàn)上腹痛，血壓下降，煩躁等，提示有出血的可能，應立即臥床休息。要注意勞逸結合，切忌突然大量活動，生活要有規(guī)律，戒煙戒酒，禁止使用對肝臟有損害的藥物，不濫用藥物。

預防肝性腦病：肝性腦病又稱肝昏迷，是由于肝細胞功能衰竭，或廣泛門-腔側支循環(huán)或門-腔靜脈分流術后使來自腸道的有毒分解產(chǎn)物未能被肝細胞代謝解毒而進入循環(huán)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，而引起精神、神經(jīng)癥狀或昏迷［7］。盡快清潔胃腸道，消除胃腸道內(nèi)積食、積血或其他含氨物，可起到良好的輔助治療作用。采用灌腸和導瀉法，用生理鹽水800～1000ml，行高位不保留灌腸或口服25%硫酸鎂3O～60ml導瀉，忌用肥皂液灌腸，應密切觀察患者的語言、行為、神志等，如出現(xiàn)語言混亂，行為異常等肝性腦病前兆癥狀則應及時報告醫(yī)生。同時限制鈉鹽及蛋白質，預防肝性腦病的發(fā)生。

討 論

上消化道出血是肝硬變患者常見的并發(fā)癥及死亡的重要原因之一。一般發(fā)病比較突然，一旦發(fā)生大量嘔血及便血可導致出血性休克，誘發(fā)肝昏迷，威脅生命。

因此，密切觀察病情變化，準確及時的搶救和處理是肝硬變合并上消化道出血搶救成功的保證，同時做好心理護理也很重要。患者良好心理狀態(tài)對配合臨床治療及疾病的康復起著促進作用。因此醫(yī)生和護士不僅要有敏銳的觀察力，嫻熟的搶救技術，還要有冷靜的頭腦，正確的判斷和預見性，這樣才能更好地服務患者，挽救患者的生命。

參考文獻

1 周冰，王燕，王風華，等.老年人上消化道出血臨床分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21(18):2417.

2 李映菊，汪煜華，劉玉關，等.白屈菜紅堿對肝纖維化大鼠肝臟病理學和肝臟脯氨酸含量的影響［J］.實用肝臟病雜志，2009，12(3):167.

3 李燕玲，王雅玲.肝硬變并上消化道出血的護理體會［J］.中國醫(yī)學雜志，2005，3(5):249.

4 李嘉佳，余小容.慢性重型肝炎上消化道出血的預見性護理［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2003，25(12):1100.

5 陳月桃.肝硬變合并上消化道出血70例護理［J］.中國誤診學雜志，2005，5(1):160.

6 孫蓮娣.肝硬變合并急性上消化道大出血的護理體會［J］.實用醫(yī)學雜志，2007，8:1263.

7 陳灝珠.實用內(nèi)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1685.