內鏡下ERCP及乳頭括約肌切開術的配合與護理

內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)是診斷膽胰疾病的重要方法之一。而內鏡下乳頭括約肌切開術(EST)是由ERCP診斷技術發展起來的一項治療膽總管疾病安全有效的技術。它具有微創性。

1996年3月～2011年4月收治內鏡下乳頭括約肌切開術患者170例，總結內鏡下ERCP乳頭切開術的配合與護理經驗，系統地介紹了治療方法、結果和護理要點，包括術前護理、術中配合、術后護理。本組患者中無并發癥發生。術前消除患者的顧慮，使之積極與醫護人員配合，術中助手與術者的密切配合以及整個操作過程的熟練掌握是保證治療成功的關鍵，而采取積極有效的護理，對減輕患者痛苦、挽救生命，提高患者的生活質量有著積極的意義。現就術中配合及護理總結如下。

資料與方法

本組患者170例，男88例，女82例，年齡37～77歲，平均54.4歲，其中膽總管結石62例(膽管術后殘留膽管結石10例)膽總管狹窄19例，膽管癌3例，胰頭癌4例，十二指腸乳頭炎6例，慢性胰腺炎7例，慢性膽囊炎并膽囊結石49例，肝內膽管擴張6例，其余造影均未見異常。

方法：①采用PENTAX-ED-3430K十二指腸鏡、高頻電切發生器、造影導管、標準切開刀、針型切開刀、碎石網籃、取石網籃、斑馬導絲、鼻膽引流管、內引流管等。術者插入十二指腸鏡達十二指腸降部、找到乳頭、選擇性膽總管造影、確定病變部位和性質后再行相應治療。②EST切開取石：根據膽總管結石大小及壺腹隆起長度決定切開長度。如標準切開刀不能插入膽總管，可先用針形切開刀“開窗”，再用標準切開刀切開后采用取石網籃或氣囊取石，結石較大先行機械碎石、再取石；對膽總管泥沙樣結石或碎石后的結石經取石網籃取石后，作氣囊清掃。③膽總管狹窄(單純性或癌性狹窄)、膽總管泥沙樣結石患者及膽總管擴張及清掃治療后，宜放置內引流管，以減輕黃疸和相應并發癥。④化膿性膽管炎或梗阻性胰腺炎、EST切開排膿后必須放置鼻膽管進行負壓引流并定期沖洗或排膿。

結 果

170例患者中，106例單純ERCP成功，44例EST(包括氣囊取石13例，其中8例為碎石網籃碎石后氣囊清掃、網籃取石16例，碎石8例，再經網籃取石、氣囊清掃并放置鼻膽引流5例，內引流2例)，單純ENBD 20例。通過上述治療，使黃疸得到不同程度的緩解或消失，44例行EST治療，44例結石1～2次取石全部成功，泥沙樣結石經內引流或鼻膽引流后，再次膽管造影證實結石消失。單純ENBD 20例，18例成功。內引流2例，其中1例經2次放置后成功。

護 理

⑴術前護理：①心理護理：向患者和家屬做耐心細致的解釋工作，講明治療的目的、方法，術中如何配合醫生操作，術后需注意的事項。幫助患者樹立戰勝疾病的信心，取得患者的信任和配合。②所有術中使用器械及電子十二指腸鏡用2%的戊二醛浸泡45分鐘，再用生理鹽水徹底沖洗后置無菌巾內備用。③做碘過敏試驗：術前15分鐘靜脈注射鹽酸山莨菪堿10mg，安定注射液5～10mg，口服利多卡因膠漿10ml，備60%復方泛影葡胺20ml，慶大霉素注射液16萬U及生理鹽水6ml混合液。④根據病情為年老體弱、病情危重、心功能不全及需要麻醉下手術的患者做心電監護，由專人監護。

⑵術中配合：協助患者將牙墊咬好，在整個檢查過程中，都應密切觀察患者反映。發現異常及時報告術者，準確及時執行術者口頭醫囑。①ERCP：造影濟的量視造影目的而定，一般胰管2～4ml，膽管5～10ml，如誤入胰管應快速將造影濟抽回，防止引起注射性胰腺炎。對于膽總管下段狹窄及惡性腫瘤侵潤等影響插管時需借助導絲幫助，選用可進導絲的導管，先在導管內灌注2～5ml生理鹽水，一是避免氣泡進入膽胰，二是使導絲通過時順暢。根據導管的型號選擇匹配的導絲，通常用06mm的導絲［1］，用單腔導管時，先將通管鋼絲取出，導絲將由通管鋼絲所在接口進入，如造影導管系雙腔導管，導絲由直形接口送入，注射將從側面接口進行。助手一手拿一塊無菌生理鹽水濕紗布，另一手將備好的導絲由導絲套管中抽出放在溫紗布中間，將導絲的先端部經由造影導管相應的接口中送入，邊從導絲護套中抽出導絲邊送入導管，注意不要一下抽出太多，使導絲露出太長，占據太多空間不利于操作。當在內鏡下看到導絲先端到達導管先端，應改在X線下插入導絲，不要盲目推進，根據術者要求，不斷調整導絲的位置，直至送達合適位置。在送入導絲時，用力要均勻，遇有阻力時不要強行通過，應檢查原因。造影導管到位后退出導絲，退導絲時應在X線下，保持導管位置不動而退出導絲，退出的導絲在手中盤成大圈，以減少占用空間，全部退出后將導絲放在污染區內待處理。必要時用切開刀插管(多用于造影困難時)。根據乳頭形態選擇合適的切開刀，確認切開鋼絲在中立位，交于術者插入管道送出內鏡，術者將刀對準乳頭準備插管時，緩慢回收切開鋼絲使導管微向上翹起，術者常可將導管插入膽總管中，成功后應將鋼絲放松至中位，便于導管插入深些，每例患者可聽術者口令。上述方法均失敗時，可用針狀切開刀行乳頭開窗術后再行插管，待造影成功后再行相應治療。②EST：行EST手術前連接好高頻電流機的電源和各相關導線，將電極板綁于患者腿部，調節電流量，一般3.1～4.0，使用混合電流，以少量多次通電較安全。使用標準切開刀時，松刀、拉刀應根據術者的口令，掌握好適宜的力度，乳頭括約肌切開長度10～12mm，一般不超15mm［2］。采用針狀切開刀行乳頭開窗術時，針尖不宜伸出過長，一般4～5mm為宜，若切開過深可能引起出血穿孔等。鏡下切口有活動性出血，可用凝血酶粉500～1000U溶于10～12ml生理鹽水中噴灑，也可用1%的鹽酸腎上腺素注射液加生理鹽水，配成1:10000濃度、用注射針行局部注射，也可用電凝止血等。取石時應在數字胃腸造影下進行，自下而上取石，泥沙樣結石可用氣囊拉出，氣囊充氣時，充氣量切勿超過規定量，防止充氣過量而致氣囊破裂。直徑10mm以下小結石可用普通網籃取出［3］，微小結石1次最多取出2塊，切忌3塊或以上結石同時拉出，以防切口小而形成堪動，若形成堪動，可切斷網籃，可用碎石絞柄碎石后再取出網籃。直徑10mm以上的大結石，可用碎石網籃套住后通過手柄加壓碎石后拉出。整個操作過程動作應熟練、輕柔、準確，保持網籃與膽管走行一致，以免引起膽管穿孔或器械損壞。③鼻膽引流及內引流術：行鼻膽引流術時，導絲遠端需固定在膽管狹窄部以上，然后將引流管插入。留置時要在術者退鏡的同時，邊退鏡邊插管，操作中配合默契，速度均勻，切記為防止導絲滑出而插管過快，退鏡到口腔時立即扶住鏡身，固定導管，拔出十二指腸鏡。然后用注射器抽出膽汁，注入造影劑以顯示引流管的位置，固定鼻膽管。留置內引流管時，首先進行乳頭括約肌小切開，內置管通過一根可彎曲的導線，利用推進管將其推入膽道，抽出膽汁，注入造影劑，經造影確認引流通暢后，留置內引流管，使其開口十二指腸內。整個手術過程要始終保持操作的無菌性。

⑶術后護理：①及時取出牙墊，擦凈分泌物扶患者下床。②術后禁食時間據病情遵醫囑執行，常規靜滴抗生素3天，密切觀察病情變化，如血壓、體溫、脈搏等體征，對出現腹痛的患者要注意觀察有無腹膜炎體征，及早發現可能發生的切開部位出血、腸穿孔、急性胰腺炎等并發癥盡早治療。如流置鼻膽引流管應注意觀察引流情況，引流不暢時可用溫生理鹽水沖洗，已脫出的引流管要及時拔去。

討 論

ERCP及EST技術作為一項微創性治療膽胰疾病的方法，其應用范圍和適應證也不斷擴大［4］，特別適用于年老體弱，不能耐受外科手術者，而術前消除患者的顧慮，使之積極與醫護人員配合，術中助手與術者的密切配合及整個操作過程的熟練掌握，是保證治療成功的關鍵。采用積極有效的護理，對減輕患者痛苦、挽救生命，提高患者的生活質量有著重要的意義，由于目前此項技術開展例數尚少，所以大量護理工作還有待于進一步研究、總結和提高。

參考文獻

1 消化內鏡護理及技術，2009.

2 顧志漢，徐進康，等.內鏡乳頭括約肌切開術治療胰膽管疾病236例分析.中華消化內鏡雜志，2001，18(5):299-300.

3 消化內鏡護理及技術，2009.

4 現代臨床醫學叢書.消化內鏡，1995:573-574.