農村剖宮產率升高原因探究

剖宮產率增高是全世界都面臨的問題。近30年來，剖宮產率從1970年的5%～7%上升到2003年的25%～30%［1］。90年代以來國內剖宮產率逐年上升，大醫院的剖宮產率達到40%～60%［2］，某些醫院已超過70%，并且已影響到農村。農村剖宮產率近幾年不斷提高，尤以農村合作醫療開展3年來上升較快［3］。現就近幾年農村剖宮產率升高的原因做一綜述。

產科因素

難產一直是基層醫院剖宮產的首位指征，但近年來其構成原因發生變化，相對頭盆不稱的指征欠嚴格，枕橫位、枕后位和產程異常試產欠充分。有些可陰道助產的也由于產婦家屬的拒絕或醫務人員對陰道助產技術缺乏信心而采取剖宮產。

臀位因素為計劃性手術的主要適應證。自Wright于1959年提出臀位需100%行剖宮產后［4］，臀位剖宮產率一直較高，筆者所在醫院近年來幾乎所有臀位孕婦均行剖宮產術終止妊娠。

隨著剖宮產率升高，疤痕子宮比例亦增加。臨床實踐發現對剖宮產后再次妊娠的孕婦進行陰道試產是一個可行的方法，且成功率很高［5］，但近年來疤痕子宮幾乎百分之百再次剖宮產，其原因如下：①孕婦家屬夸大絕育術的復雜性及創傷程度，要求剖宮產同時行結扎術；②醫務人員的手術傾向性使得在與家屬談話時過分強調子宮破裂的危險而致孕婦及家屬對試產缺乏信心；③基層醫院產科急救各環節薄弱致醫務人員不敢不愿試產；④催產素使用限制；⑤原手術指征存在或距前次手術時間＜2年。

產前保健及產前教育的相對不足。部分農村孕婦產前保健意識薄弱，未能按時產檢致高危因素未及時糾正(如臀位未及時校正胎位及臨產前發現羊水偏少，胎盤功能不佳等)。另外，基層醫院產前宣教欠缺，產前門診未普及糖篩查試驗，對孕婦飲食指導欠科學，致胎兒偏大增加手術幾率。

醫療設備假陽性率。各種新的監護手段(如胎心監護儀、B超、彩超等)的廣泛應用，可發現胎兒的異常情況，但能否正確使用，評價和監護是降低或提高剖宮產率的關鍵。有報道稱胎心監護儀的普遍使用使假陽性比例較高，使胎兒宮內窘迫行剖宮產率上升了3倍［6］。

社會因素

晚婚晚育及只希望分娩一次的產婦增多，故高齡初產、珍貴兒增多。人們對正常分娩的認識存在誤區。來自上海的調查結果顯示，34.2%的孕婦認為剖宮產對胎兒最安全，而在希望剖宮產分娩的孕婦中，這一數字高達814%［7］。還有部分產婦因怕自然分娩影響身材，擔心陰道分娩后陰道變松弛影響日后的性和諧而堅決選擇剖宮產。在以前的研究中還發現，產婦及家屬對胎兒的過度擔心及對剖宮產的意愿也對剖宮產術的決定有很大影響［8］。郭宇雯［9］于2007年研究報道，要求剖宮產產婦的焦慮狀態明顯超過陰道分娩組。表明部分產婦對陰道分娩有恐懼心理，缺乏信心。她們往往在剛有些臨產前的陣痛，不存在已確定的任何危險因素，完全可以陰道試產的情況下就堅決要求剖宮產術，使產科醫生迫于壓力而放寬了剖宮產指證［10］。農村封建迷信思想使部分孕婦及家屬選擇所謂“良辰吉日”要求剖宮產術。

經濟因素

農村經濟發展及合作醫療的影響。隨著農村經濟的快速發展，農村城鎮化步伐加快以及農村合作醫療制度的成熟，更多的農村家庭能夠承擔剖宮產的醫療費用。劉莉等［11］調查分析結果表明，收入水平，醫療保險對剖宮產花費的報銷都跟剖宮產率增高相關。有報道［3］指出農村合作醫療開展以來剖宮產率較前明顯升高。

醫院及醫生經濟收入方面的影響。圍手術期抗生素的應用，手術及麻醉費用的提升等為醫院和個人增加收入，同時隨著剖宮產技術的日趨完善降低了手術風險，選擇剖宮產符合醫院和醫生方面風險最小化，收益最大化的理性原則。

醫源性因素

患者維權意識提高、醫患關系日益緊張以及不斷增加的醫療糾紛使產科醫師承受著難以想象的巨大壓力，迫使產科醫師采取妥協態度，順從產婦及家屬意愿，放寬剖宮產指征。

部分年輕醫師對難產的識別和處理把握不大，對胎頭吸引器、低位產鉗、徒手轉胎頭等助產手法沒有剖宮產嫻熟，故而選擇比較熟練掌握、把握性大的剖宮產技術。

部分基層醫院無助產人員專門觀察產程，產科醫師人數少，工作量大，如果任由產婦自然分娩，在夜班或交班時出現難產等問題可能因人力缺乏給工作帶來不便并增加風險，故為了選擇在白天人力，物力充分的條件下終止妊娠，而放棄了試產機會。筆者所在醫院就存在此現象。國內研究顯示，剖宮產率在30%以內時，孕產婦死亡的相對危險性(RR)隨剖宮產率的增加而降低；而當剖宮產率＞30%，孕產婦死亡的相對危險性則不再降低，反而回升［12］。此外，剖宮產給產婦帶來的并發癥及病死率是陰道分娩的2～4倍［13］。

綜上所述，我們認識到農村剖宮產率升高的原因是多方面的，這就要求我們要從社會、家庭、醫務人員等各方面共同努力，包括改善醫療環境，構建和諧醫患關系，加大宣傳力度，提高孕婦及家屬對正常分娩的認知，加強基層產科能力建設及充分調動基層產科醫師的工作積極性等，合理控制日益升高的剖宮產率，使分娩真正回歸自然，從而提高產科質量。

參考文獻

1 Christilaw JE.Cesarean section by choice:constructing a reproductive rights framework for the debate［J］.International J Gynae/obs，2006，94:262-268.

2 黃醒華.對剖宮產術的思考［J］.中國實用婦科與產科雜志，2003，19:385-388.

3 蘇勤.農村合作醫療開展3年來剖宮產率升高及相關因素分析［J］.中國社區醫師，2010，12:92.

4 凌蘿達，顧美禮.難產［M］.第2版.重慶:重慶出版社，2000:355.

5 王旅萍，代雪瑩，朱彥紅.剖宮產術后再次妊娠的產科處理［J］.中華婦產科雜志，2002，37(9):559-560.

6 相化山，相永霞.分析剖宮產率升高的原因［J］.世界健康消化雜志，2007，4(12):153-154.

8 嚴偉，匡延平，酆豫增，等.上海市區孕婦選擇分娩方式的心理探討［J］.上海醫學，1994，17(10):58.

9 趙更力，王臨虹，白明，等.與分娩方式有關的影響因素探討［J］.中國婦幼保健，1998，13(1):42-44.

10劉玲，馮小鳳，易桂英，等.10年間剖宮產率及指證變化與圍生兒死亡率的關系［J］.中國實用婦科與產科雜志，2003，1(19):43-44.

11劉莉，蔣小強，王健，等.重慶市剖宮產率及影響因素調查研究［J］.中國婦幼保健，2009，24:98-99.

12朱麗萍，周冰華，秦敏，等.上海市20年剖宮產產婦死亡原因分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2003，35(3):153-156.

13梁從梅，王延年.剖宮產術1028例原因分析及措施［J］.中國實優生優育，2008，14(1):22-23.