基層醫院對肺栓塞診斷和治療存在的問題

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.36.002

長久以來，我們一直認為肺栓塞屬少見病，但近年來的流行病學調查發現在心血管疾病中，深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞的發病率僅次于冠心病和高血壓，居第3位；由于DVT的高發病率，急性肺血栓栓塞癥(APTE)在美國也是公認的三大致死性心血管疾病之一，美國肺栓塞死亡率僅次于惡性腫瘤和心梗位列第3，每年至少65萬人死于肺栓塞，美國參議院已把每年3月作為DVT的警示月。英國年發病率為(60～70)/100萬，年死亡率為100/1000萬。雖然采用D-二聚體檢測排除肺栓塞以及胸部CT掃描的影像學檢查對肺栓塞的診斷手段產生了革命性的突破，但是由于肺栓塞的臨床癥狀多樣化和不具備特異性，以及對其缺乏診斷意識和診斷技術條件限制等原因，目前肺栓塞的臨床漏診率和誤診率均較高。美國的報告顯示誤診率為67%～73%，國內阜外醫院和中日友好醫院報告分別為79%和829%。美國致死性和非致死癥狀性靜脈血栓栓塞癥(VTE)發生例數每年＞90萬，其中2964萬例死亡，其余非致死性VTE包括3764萬例DVT和2371萬例PTE，在致死性病例中，約60%的患者被漏診，我國肺栓塞病例數也呈上升趨勢，應引起臨床醫師警惕。

隨著肺栓塞知識的普及，近年來基層醫院對肺栓塞的診斷和治療越來越重視。診斷肺栓塞的病例數也逐年增加，對肺栓塞的溶栓治療等治療方案也越來越熟悉。但是在臨床實踐中發現，基層醫院對肺栓塞的診斷和治療仍存在諸多問題。

對肺栓塞的關注不夠

目前，基層醫院診斷肺栓塞的病例數在不斷增多，在不斷發現新病例的情況下，應該注意肺栓塞的發病危險因素的研究，如生活方式的差別、農村和城市人群差別與肺栓塞發生率的關系，同時應該關注肺栓塞的病因。另外基層醫院還缺乏抗凝藥物華法林和肝素正確應用的知識，不能注意到單獨使用華法林早期的促凝作用。建議有關學會協會組織和職能部門加強基層醫院相關的培訓，配備相關的檢測項目。以大醫療中心的醫療資源，如肺通氣灌注掃描儀、MSCT為依托，組建網絡，加強會診，提高肺栓塞診斷和治療準確性和搶救效果。

對癥狀的識別能力差

基層醫院在肺栓塞的診斷方面存在的問題，突出表現為不是不知道確診肺栓塞需要什么化驗和檢查，而是不能盡早根據癥狀懷疑到肺栓塞，即識別能力差。肺栓塞沒有特異性臨床表現。肺栓塞是因為先天或是后天原因導致深靜脈血栓形成并發生脫落現象，脫落的栓子堵塞在肺動脈和它的分支上，造成肺部循環和呼吸功能障礙，危及人的生命。肺栓塞患者會感覺到胸悶、胸痛、咯血，以及眩暈，出汗，一側肢體疼痛、腫脹等表現。但是因為很多疾病都有像肺栓塞的表現，可以說，肺栓塞是沒有特異性臨床表現的，因此肺栓塞很容易被誤診、漏診。面對患者的具體癥狀，容易想到多發病和常見病的特殊表現，卻無法識別少見病的常見表現。比如容易誤診為冠心病，誤診為神經官能癥、癔病發作和精神病，誤診為腦血管病等。

一些長期從事案頭工作的白領都有著不同程度的下肢靜脈栓塞，這類人如果到不正規的地方沐足，按摩師用力、手法不正確的話，很容易把已在下肢形成了栓塞的“栓子”擠下來。這些脫落的栓子通過血液可以流到人體的其他地方，流到肺部就引起了肺栓塞。即使原來沒有栓塞的人，如果按摩師用力不當的話，外力也會損傷血管內皮，從而形成栓塞。

溶栓的時機把握不足

溶栓時機把握不足大致分兩種情況：①危急情況下不能果斷溶栓。面對肺栓塞的診斷和治療指南，遇有臨床高度懷疑肺栓塞的患者時，不能正確理解指南、接受指南的指導。②溶栓時間窗的認識不足，病程超過了所謂的時間窗就不再溶栓。如果患者仍然有癥狀、甚至24小時前還剛剛發生暈厥，則完全可以考慮溶栓。