80例頸內靜脈置管的觀察和護理

血液透析是慢性腎衰竭患者重要的替代治療措施之一。良好的血管通路是保證充分透析的必要條件，對透析效果和患者長期存活有重要的影響。對急診、血管條件差、急性腎衰，沒有條件做靜脈內瘺、內瘺成熟前的患者采用頸內靜脈置管的方法建立血管通路，進行透析。現將50例頸內靜脈置管護理經驗總結報告如下。

資料與方法

一般資料：2008年10月～2011年8月收治行頸內靜脈置管患者80例，男50例，女30例，年齡22～81歲。其中急性腎衰竭10例，糖尿病腎病40例，其余30例均為慢性腎功能不全。

置管方法：患者仰臥位，取右側頸內靜脈，常規消毒，以胸鎖乳突肌的胸骨頭及鎖骨構成的三角形頂點為穿刺點［1］，觸到頸內動脈搏動后，向內推開頸內靜脈，在局麻下針頭探測到靜脈血后再用連接5ml注射器的16號套管針對頭同側乳頭方向與皮膚成45°角向后稍向外方向緩慢進針，用擴張管擴張皮下隧道后置入頸內靜脈窩置導管，抽出鋼絲，見回血通暢時分別注入肝素生理鹽水，夾閉管道，封針固定留置導管，覆蓋無菌紗布。

結 果

80例頸內靜脈置管患者中，置管時間為6～415天。留置導管阻塞3例，導管感染2例，血腫2例。首次穿刺成功76例，3例穿刺失敗后改換為位置，一次成功率為95%。

護 理

置管前的護理：由于患者及家屬對此項操作缺乏認識，存在緊張恐懼心理。因此應對患者進行耐心細致的解釋和說明，消除患者的緊張心理。

置管中的護理：為保護患者的隱私，用屏風進行遮擋，配合醫生操作時注意無菌觀念，減少感染率。

置管后的護理：向患者解釋，保持局部干燥、清潔。按時換藥，妥善固定，防止拔出。

并發癥的護理和預防：①出血：傷口有滲血時，用無菌紗布局部按壓，并及時更換敷料，保持傷口敷料干潔。有研究發現穿刺當日透析出血的發生率顯著高于隔日透析。因此，對于沒有緊急透析指征的患者是，建議穿刺后第2天透析，以降低出血的風險。②感染的預防：嚴格無菌操作，囑患者注意自我保護，少去公共場所，避免淋浴，按時換藥。如出現紅腫熱痛及體溫升高等感染情況，可用抗生素封管，必要時行血培養，并根據培養要選用敏感抗生素，必要時拔出導管。③血栓的預防：應專管專用，盡量減少經導管治療及采血、輸血，采用正確方法封管，下次血透前必須抽出上次注入雙腔導管內的肝素鈉，再用生理鹽水回抽官腔，觀察有無凝血塊，一旦發生堵管可用尿激酶溶栓。若一次無效，可反復進行；若反復溶栓無效，應予以拔管。如發現血流不暢，切忌向導管推注液體，以免栓塞。④脫管的預防：每次透析時認真檢查置管縫線是否牢固，并妥善固定，同時加強宣教，保護導管勿受打折，防止滑脫。如有少部分脫出，可在嚴格消毒下重新固定導管［3］。⑤空氣栓塞：經常檢查導管是否有裂痕，破損，脫出，導管關嚴密，在應用時導管與其連接是否嚴密，無論行血液凈化治療還是輸液都應充分排凈氣體，嚴防空氣進入，行靜滴或推注藥液時，切勿將空氣留置管。

拔管后的護理：要建立另外的血液通路或導管阻塞及感染應及時拔管，拔管時應消毒局部皮膚，用無菌紗布按壓拔出，拔管后應加壓壓迫30～40分，觀察無出血后，用無菌紗布覆蓋包扎口，拔管當天禁止淋浴，以防感染。

討 論

在使用頸內靜脈行血液透析時，護士嚴格執行無菌操作，精心護理，避免各種并發癥，可提高透析質量，使得推廣應用。

參考文獻

1 林惠風.使用血液凈化護理［M］.上海:上海科學技術出版社，2005:1.

2 馮翎，石明.血液透析后中心靜脈置管及并發癥的分析［J］.臨床腎臟病雜志，2008，4(1):165-166.

3 黎磊石.連續性血液凈化［M］.南京:東南大學出版社，2004:3.