探討急性有機磷農藥中毒常見并發癥的處理

關鍵詞 急性有機磷農藥中毒 并發癥

急性有機磷農藥中毒是基層醫院急診科的一種常見病，據統計，我國農村和城鎮有機磷農藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首。在中毒死亡患者中，因有機磷農藥中毒致死83.6%。因此，怎樣提高有機磷農藥中毒搶救成功率，使死亡率降至最低，仍是我國急診醫學面臨的艱巨任務。如何迅速、準確、有效地搶救該類患者出現的并發癥，是提高急性有機磷農藥中毒搶救成功率的重要環節。

反跳占病死率的7%～8%［1］，可能與中毒性心肌損害有關。反跳原因：⑴毒物繼續吸收：①洗胃不徹底；②肝腸循環重吸收；③儲存于脂肪庫中的有機磷不斷釋放入血。⑵乙酰膽堿積聚增多：①延誤搶救時機，磷酰化膽堿酯酶已老化；②目前使用的肟類復能劑對某些毒物(如樂果)復能療效差；⑶未重視阿托品和復能劑聯合應用。反跳診斷依據：①血壓驟變，突升或突降；②再次出現流涎、多汗和肺部濕啰音；③擴大的瞳孔又復縮小；④面色由紅變白，甚至紫紺；⑤神志障礙加重；⑥血che活性再度降低。反跳的防治：①留置胃管定時反復洗胃，并在每次洗胃后將胃管接上一次性負壓引流，能有效地防止或減少胃液中毒物的重吸收，避免出現反跳。②對氧化樂果等毒性持續時間較長的毒物，應緩慢減量，維持用藥7～10天；重度AOPP患者進入恢復期，于ACC消失后仍應嚴格觀察3～5天；③迅速重建阿托品化，阿托品用量較反跳前數倍致數十倍，但須防止阿托品中毒。④持續高濃度吸氧，必要時機械通氣給氧。⑤糖皮質激素可降低應激性，提高心肌對缺氧的耐受性，促進心肌代謝，改善中毒對心肌的損害。⑥糾正水、電解質紊亂及酸堿失調，脫水降顱壓。

中間綜合征(IMS)中毒后24～96天突然發生死亡［2］，稱“中間型綜合征”。其發病機制與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經-肌肉接頭處突觸后的功能。死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹、上肢和呼吸肌麻痹。累及顱神經者，出現瞼下垂、眼外展障礙和面癱。IMS發病時間為有機磷中毒后2～4天，個別7天，也有人稱之為遲發性呼吸衰竭。主要表現：①睜眼或張口困難、咀嚼無力、額紋變淺、鼓腮漏氣、伸舌和吞咽困難、聲音嘶啞。②轉頸及聳肩力弱、抬頭困難、屈頸肌無力。③呼吸肌麻痹癥狀：憋氣、胸悶、窒息感、嚴重紫紺。胸部外觀見呼吸肌及輔助呼吸肌震顫、呼吸節率和頻率紊亂，雙肺呼吸音逐漸消失，最終出現周圍性呼吸衰竭。早期患者神志清、躁動、緊張恐懼，表現出強烈的求生欲望，不久便出現低氧血癥，引起各器官功能衰竭，處于昏迷狀態。對重度有機磷中毒患者，在ACC消失后仍需密切觀察肌力情況和呼吸情況，積極做好搶救呼吸肌麻痹的準備工作。一旦發生IMS致呼吸衰竭，治療的關鍵是快而有效的建立呼吸通道，并作機械通氣治療。復能劑能直接對抗呼吸肌麻痹，可給予突擊量氯磷定治療方案。24小時以后，1g每4～6小時肌肉注射，2～3天為1個療程。口服中毒，脫機后氯磷定每6小時維持2～3天。

阿托品依賴現象少量有機磷農藥中毒患者的康復過程(重復使用阿托品持續10天左右)不同于一般中毒患者，在用阿托品治療較長時間后，一旦阿托品突然減量或停用，又重新出現惡心、嘔吐和低血壓等癥狀，重新使用或增加阿托品量治療后，癥狀消失，并需較長時間維持用藥和緩慢減量后方能停藥。此類患者在治療中發生了阿托品依賴現象。阿托品依賴現象與中毒反跳現象的主要區別在于：阿托品依賴現象發生在康復期，繼發于阿托品減量或停藥后，癥狀較輕，血che正常或接近正常，重復使用阿托品的量小。中毒反跳現象一般均發生在中毒早期，可因阿托品減量、毒物繼續吸收、毒物代謝產物毒性增強和臟器嚴重損害等多種因素所致，癥狀較重，血che低于正常，往往需較大劑量阿托品和重新阿托品化。

有機磷殺蟲藥中毒主要的死因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、心肌損害及心跳驟停等亦是重要死因。因此，對癥治療應以維持正常呼吸功能為重點，例如保持呼吸道通暢，給氧或應用人工呼吸器。肺水腫用阿托品。休克用升壓藥，腦水腫應用脫水劑和腎上腺糖皮質激素，以及按情況及時應用抗心律失常藥物等。危重患者可用輸血療法。亦可在常規西醫治療基礎上加用調胃承氣湯、安宮牛黃丸、清開靈注射液，重度中毒者加用參附注射液、生脈注射液在搶救有機磷農藥中毒過程中配合使用中藥能縮短療程，減少并發癥，提高療效。為了防止病情復發，重度中毒患者，中毒癥狀緩解后應逐步減少解毒藥用量，直至癥狀消失后停藥，一般至少觀察3～7天。

總之，有機磷中毒是基層醫院的一種常見病，特別是急性有機磷中毒多有人為因素，患者情緒波動大、起病急、病情變化快、死亡率高。因此，及時有效的搶救，嚴密的觀察病情，迅速、準確、有效地搶救該類患者出現的并發癥以及得力的護理措施是搶救患者生命的關鍵。

預 防

由于有機磷農藥中毒仍以廣大農村多見，因此，鄉鎮衛生院常常擔負起搶救急性有機磷農藥中毒的第一站，這就要求建立一支訓練有素的搶救隊伍。醫務人員必須熟練掌握有機磷農藥中毒發病機理、臨床表現、治療原則。在救治過程中，應嚴密觀察病情變化和用藥過程中患者出現的藥物作用及反應，防止并發癥發生。同時，做好有機磷農藥正確使用的宣傳教育工作，從源頭上避免中毒事件的發生。

有關部門對有機磷農藥應健全管理制度，基層醫院及社區醫療向群眾講解其用法、用途及毒性；被藥物污染的用具和包裝品必須徹底清洗后才能移作他用，最好廢棄不用；噴灑藥物的人員務必按照規定，嚴格執行用藥注意事項；哺乳期婦女盡可能不參加接觸有機磷農藥的工作；已接觸者，哺乳前應脫換衣帽，做好清洗工作，再接觸嬰兒。噴灑過有機磷農藥的瓜果須經過規定時間后方可采食；禁食被有機磷農藥毒死的禽、畜、水產品；室內有小嬰兒居住，在用敵敵畏消滅室內蚊、蠅時，須將小兒及其食具移離。決不能將有機磷農藥涂灑于小兒頭皮、衣服、被褥以消滅虱、蚤；勿用噴灑過有機磷農藥的田土填充“土包褲”及尿墊；教育小兒勿至正在噴灑或噴灑過農藥不久的田間玩耍；要向群眾說明有機磷農藥的早期中毒癥狀，以便及時發現患者，免致延誤治療。

參考文獻

1 陳灝珠.實用內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2000.

2 管永澤，鄭功澤.農藥中毒急救［M］.北京:科學技術文獻出版社，2003.