大面積單瓣吻合術(shù)在淚囊炎治療中的應(yīng)用

淚囊炎的治療方法多種多樣，有淚道探通沖洗、激光治療、鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔、硅膠管置入［1］、逆行硅膠管置入加激光治療、淚囊鼻腔吻合。淚囊鼻腔吻合是治療淚囊炎的傳統(tǒng)方法，成功率達(dá)到了>95%。對(duì)于術(shù)中、術(shù)后可能遇到的問題作者在原有術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了大膽的改進(jìn)，取得了明顯成效。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：2005～2010年開始此項(xiàng)手術(shù)150例，其中男20例，女130例。年齡14～67歲。溢淚溢膿6個(gè)月～14年。所有患者都經(jīng)過了藥物及探通治療無效，雙眼患者間隔5天后再做對(duì)側(cè)眼。

治療方法：常規(guī)術(shù)前檢查排除影響手術(shù)的全身及鼻部疾病，行淚道探通沖洗以了解阻塞部位及淚囊大小。常規(guī)2%的碘伏消毒手術(shù)野鋪無菌巾，距內(nèi)眥角5mm垂直切開皮膚，上達(dá)瞼裂上方5mm，切開總長15～20mm，鈍性分離皮下組織，注意保護(hù)內(nèi)眥靜脈，暴露內(nèi)眥韌帶及內(nèi)眥韌帶下的紫藍(lán)色淚囊。沿淚前嵴鼻側(cè)約1.5mm切開骨膜，用骨膜剝離子連同骨膜一起分離淚囊，上達(dá)內(nèi)眥韌帶下緣，下達(dá)鼻淚管口，后達(dá)后淚嵴。在淚頜縫與淚骨交界處用彎紋式鉗輕輕壓破淚骨骨板，用小咬骨鉗向前向下咬除骨質(zhì)，擴(kuò)大骨孔至12mm×15mm，上達(dá)內(nèi)眥韌帶下緣，下達(dá)后淚嵴勾狀突及集合部，前至淚前嵴鼻側(cè)2mm，后達(dá)淚頜縫。骨孔四周盡量光滑平整。把鼻黏做“】”形切開，切口盡量靠近骨孔后緣，基底向前；把淚囊做“【”形切開，切口盡量靠近淚囊后部，基底向前。骨孔內(nèi)放置浸有0.2g/L的絲裂霉素棉片5分鐘，然后用大量的生理鹽水沖洗。骨孔內(nèi)填塞帶有引線的消炎眼膏紗條，紗條帶引線一端放入骨孔內(nèi)，另一端放入鼻腔至中鼻道，引線上端從皮膚切口上端皮下穿出。用5-0絲線間斷縫合鼻黏瓣與淚囊瓣，然后把吻合后的瓣膜與皮下組織及骨膜間斷、懸吊縫合，皮膚做皮內(nèi)連續(xù)埋線縫合。紗布枕輕壓皮膚包扎切口。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素及止血藥，術(shù)后第3天從鼻腔拔除紗布引流條，慶大霉素、地塞米松沖洗淚道，5天后拆除皮膚縫線，術(shù)后3、4、5、6、7天沖洗淚道，以后每周沖洗1次，至術(shù)后8周。

結(jié) 果

本組150例，出院時(shí)淚道沖洗全通暢146例，欠通暢2例，不通暢2例。術(shù)后隨訪最長時(shí)間4個(gè)月。

討 論

傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)適應(yīng)面窄，費(fèi)時(shí)費(fèi)事，吻合困難，不易操作，成功率低，現(xiàn)就臨床上經(jīng)常遇到的問題做一討論。

本組手術(shù)采用1%的利多卡因混合少量1:1000的腎上腺素作眶下神經(jīng)、滑車下神經(jīng)、篩前神經(jīng)阻滯麻醉及切口皮下浸潤麻醉。切口總長15～20mm，要和鼻背弧度一致，防止成角畸形，切開皮膚時(shí)刀片要始終與皮膚垂直。骨孔面積要達(dá)12～15mm2，易低不易高，宜大不宜小，骨孔上緣要上達(dá)內(nèi)眥韌帶下緣，下達(dá)淚嵴勾狀突及集合部，前達(dá)淚前嵴鼻側(cè)，后達(dá)淚頜縫，骨孔四周要平滑，以防肉芽組織增生，骨孔要與淚囊相對(duì)應(yīng)。縱形切口時(shí)要盡量靠近底部，一定要切穿淚囊頂部，因?yàn)閯?chuàng)口兩端的組織具有向心性愈合的傾向，未被切穿的淚囊頂部會(huì)變成一個(gè)前后粘連的死腔。對(duì)于小淚囊切瓣時(shí)勿用力過猛，以免造成淚囊瓣撕裂、破碎，若淚囊前瓣有損傷，可將傷口用10-0的絲線縫合，重新切開淚囊，爭取最大面積的淚囊前瓣。

絲裂霉素已廣泛應(yīng)用于青光眼，胬肉手術(shù)，絲裂霉素具有抑制纖維組織增生的作用，減少肉芽組織增生阻塞淚道的幾率［2］。術(shù)前30分鐘用浸有1%丁卡因、1:1000的腎上腺素、1%的麻呋液棉片填塞手術(shù)區(qū)相應(yīng)的鼻黏膜，吻合孔和骨孔內(nèi)填塞紗布條可以壓迫止血，從而減少血痂阻塞吻合腔，以利于術(shù)后淚道引流通暢。

把淚囊瓣與鼻黏瓣間斷縫合，保留縫線，然后與皮下組織及骨膜的縫線共同打結(jié)、懸吊，使吻合腔達(dá)到最大限度，可以避免吻合瓣的塌陷，阻塞新淚道［3］。若鼻黏損傷較大，可將淚囊瓣與骨膜及殘留的鼻黏吻合；若兩瓣都損傷較大，可考慮口腔黏移植。皮內(nèi)埋線埋藏縫合可以減少皮膚瘢痕的形成，皮膚縫線與紗條牽引線打結(jié)可以防止吻合腔填塞紗條的過早脫落、移位［4］。

本組150例無1例發(fā)生感染、出血、鼻梁塌陷等并發(fā)癥。大面積單瓣吻合并絲裂霉素應(yīng)用并發(fā)癥少，治愈率高，是一種實(shí)用的淚囊炎治療方法。

參考文獻(xiàn)

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