規范癌痛治療,改善生活質量

全國腫瘤防治宣傳周的主題是“規范癌痛治療，改善生活質量”。據世界衛生組織(WHO)統計，癌癥患者中30％～50％伴有不同程度的疼痛，中晚期癌癥病人有疼痛者高達70％以上。癌癥疼痛主要是以下幾種原因引起的：1.腫瘤腫塊膨脹性生長引起的局部疼痛：2.浸潤到鄰近臟器引起的疼痛，如肺癌侵犯胸膜引起的胸痛：3.腫塊壓迫周圍的神經，如胰腺癌引起的腰部疼痛和鼻咽癌壓迫顱神經引起的偏頭痛；4.腫瘤侵犯到周圍淋巴結壓迫神經引起，如胃癌侵犯后腹膜淋巴結引起的腰痛；5.腫瘤出現遠處轉移引起的：腦轉移引起的頭痛；骨轉移引起的骨痛等。如何響應世界衛生組織號召，積極治療癌痛，改善他們的生活質量是擺在我們面前的迫切任務。

WHO早在1982年就提出“讓癌癥患者不痛，并提高其生活質量”的三階梯止癌痛方案，并對具體實施提出了五個原則，即口服給藥、按時給藥、按階梯給藥、個體化給藥和處理好具體細節。1.口服給藥：便于病人長期服用，簡單方便，可增加患者的獨立性：2.按時給藥：按規定間隔時間給藥，而不是按需給藥(病人疼痛時才給藥)，以保證疼痛緩解的連續性，如用嗎啡緩釋片，應間隔12小時按時給藥；3.按階梯給藥：選擇止痛藥物應根據疼痛程度由弱到強的順序逐級提高。第一階梯輕度疼痛，給予非阿片類藥物，代表藥物為阿司匹林、消炎痛；第二階梯中度疼痛，給予弱阿片類藥物，代表藥物為可待因、曲馬多、強痛定；第三階梯為重度疼痛，給予阿片類藥物，代表藥物為嗎啡。在按梯級使用止痛藥過程中，若疼痛未緩解時則按階梯升級選擇止痛藥。

4.個體化給藥：能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量，使用止痛藥時應先從小劑量開始，逐步增加劑量，直到疼痛緩解又無不良反應的用藥劑量即為個體化給藥，也為最合適的劑量；5.處理好具體細節：嚴密觀察患者用藥后的變化，如觀察疼痛緩解程度，對有藥物不良反應產生者，要及時采取措施給予緩解。

目前醫療單位使用阿片類藥物的主要品種有：1.杜冷丁：缺點是容易成癮(一般連續使用一周以上就會成癮)；作用強度弱，僅為嗎啡的1／10～1／8，故有效鎮痛時間短，止痛一般僅能維持2—4小時；毒性大，常見的副反應有惡心、嘔吐、便秘、頭暈等。杜冷丁在體內的代謝產物去甲杜冷丁對中樞神經系統還有毒副反應，會誘發肌痙攣和驚厥的發生，故WHO不將杜冷丁列入推薦用藥的范圍。2.嗎啡：嗎啡為純粹的阿片受體激動劑，有很強的鎮痛作用，鎮痛效果是杜冷丁的8—10倍。嗎啡緩釋片口服后由胃腸道黏膜吸收，具有服藥方便，鎮痛作用強，維持時間長，臨床療效確切等特點。目前市場上常用的有美菲康(鹽酸嗎啡控釋片)和美施康定(硫酸嗎啡緩釋片)。副作用有便秘、鎮靜、嗜睡、惡心、嘔吐及耐藥性。3.奧施康定(鹽酸美沙酮、羥考酮)：副反應比美施康定、美菲康少，但價格比較貴。4.多瑞吉(芬太尼透皮貼劑)：屬強阿片類藥物，鎮痛效果是嗎啡的75—100倍，止痛效果可持續72小時，只要三天更換一次貼膠，有給藥方便，副作用小，持續時間長的特點，特別適合于不能飲食的病人。

我國實施三階梯止痛方案的現狀：WTO認為嗎啡的消耗量是評價一個國家癌痛改善狀況的重要指標。最近統計資料顯示，發達國家人均消耗嗎啡是22.23mg，發展中國家人均消耗0.337mg，我國人均消耗僅為0.13mg，可見嗎啡在我國的消耗量遠遠低于世界平均水平。而杜冷丁的生產量我國據世界第二位，醫療消耗量占全球總量的17％。根據近期對我國各醫療單位止痛藥使用情況調查分析，不少基層醫療單位的醫務人員在選擇使用止痛藥時往往把杜冷丁放在第一位，嗎啡還未成為首選藥物。分析阻礙嗎啡使用的原因主要是廣大群眾和部分醫務人員對嗎啡的認識不足，政府對WHO提出的三階梯止痛方案和治療原則宣傳力度不夠，對專業人員如何正確實施三階梯止痛培訓不夠。所以我國不少群眾和部分醫務人員對治療癌痛的觀念和態度與WHO的要求仍有很大的差距，對癌痛病人往往是被動應付不是主動積極的給予徹底止痛，特別對大劑量使用嗎啡心存顧慮，怕有毒副反應出現，怕病人成癮，其實這是多慮的，就是出現某些反應也可以通過藥物對癥處理，如有惡心嘔吐者可給予胃復安或嗎丁啉緩解，有便秘者可用果導等輕瀉劑處理。對成癮伺題，有作者收集使用嗎啡止痛者共41882例，對其副反應進行統計分析，有成癮者僅見4例，成癮率不到萬分之一，提出對嗎啡類藥物可以放心地使用。對于使用劑量問題，我國在1998年《關于癌癥病人使用嗎啡極量問題的通知》中早已提出，使用嗎啡不受藥典中極量的限制，可以放開使用。國外有報道每日口服嗎啡緩釋片1500mg(相當于美施康定10毫克×150片)的患者亦未見不良反應。

目前我國大城市三級醫院對癌痛病人止痛藥的選擇己日趨合理，第三階梯選用止痛藥時大部分醫務人員能首選嗎啡類藥物，嗎啡的消耗量正在日益提高，但與WHO的要求仍有較多差距，隨著三階梯止痛療法的廣泛宣傳，讓癌癥患者不痛并提高其生活質量的原則深入人心，相信隨著人們對嗎啡類藥物的認識水平日益提高，消除“恐癮”心理，掌握好給患者用藥的個體化，及時妥善的處理好藥物的不良反應，真正做到讓癌癥患者不痛，并提高其生活質量的目標一定會達到。