醫學專家胡大一:過度檢查和過度治療對人有害

著名心血管病專家、北京大學人民醫院心臟中心主任胡大一教授，在近日接受記者專訪時，痛陳了目前普遍存在的過度檢查、過度治療的危害。

做一次CT檢查的放射線量，相當于拍了750次X線胸片

胡大一說，醫生給患者看病的基本流程大致分為5個步驟：

第一，詳細詢問病人的病史，同病人溝通，這也是最重要的一步；第二，物理診斷，具體分為“望”——看看病人有沒有黃疸貧血等；“觸”——觸摸病人的胸腹部；“叩”——叩叩他的肺部和心臟部位；“聽”——就是使用聽診器；第三，用一些基本技術檢查和診斷疾病，比如做心電圖、拍胸大片，這些技術通常經過多年臨床運用，對診斷有價值且成本很低；第四，讓病人做無創傷性的輔助檢查，比如做運動平板測試、超聲心動圖檢查；最后，才是讓患者做CT（電子計算機X射線斷層掃描技術的簡稱，一種功能齊全的病情探測儀器——編者注）、冠狀動脈造影等成本很高且有創傷的檢查。

其實，對經驗豐富的醫生來說，通過前面四個步驟就能診斷大部分疾病，最后一步完全沒必要。但現在不少醫生的診斷過程本末倒置了，問診幾句后，立刻就讓病人做CT、造影、核磁。

很多醫生忽視了最基本的東西，過度依賴尖端技術解決常見病，把疑病留給精密儀器。我在一次評審高級職稱的會議上，居然看到有醫生很自豪地說，他最近十年都沒戴過聽診器。我不知道他是如何當心臟科醫生的。而據我了解，不戴聽診器診斷，還真不是個別現象。我還曾聽某大學知名教授說：“CT和造影就像是日光燈，聽診器就像是煤油燈。我們為什么要拋棄日光燈，回到煤油燈的時代？”這話我很不贊同。

現在生物醫學技術發展很快，醫生離人文、離病人越來越遠。我們社會存在的醫患關系緊張問題，也與一些醫生忽視問診階段、忽視與病人的溝通有關。醫生盲目依賴技術，會拉開與病人的距離。

很多人覺得，CT、造影等檢查是無害的，可以隨便做。事實上，這些檢查的成本高、創傷大，還可能給病人帶來永久性傷害。比如做一次心臟冠狀動脈CT檢查，放射線量相當于拍了750次X線胸片，這對一些并不需要做CT檢查的年輕人，尤其是年輕女性來說，不但起不到作用，還會浪費醫療經費，更重要的是，這會給病人帶來一生的癌癥風險。

一感冒發燒就去醫院輸液，這在美國和歐洲是絕對看不到的

胡大一指出，我國每年約有8萬人死于抗生素濫用，約20萬人死于藥物濫用。很多人一感冒發燒就去輸液，醫院里到處都是輸液的人。這在美國、歐洲、印度、古巴是絕對看不到的。現在還有個值得注意的現象，不少老年人即使沒病，也會定期去醫院輸液，因為他們認為，輸液可以稀釋血液，防止腦血栓，這其實是有害無益的。

胡大一這樣分析出現“過度治療”的原因：首先，我們要體諒一些醫生的苦衷和困惑。“過度治療”有時很難避免，醫學中存在大量未知領域，很多疾病的具體原因不清楚。比如90%的高血壓患者，我們都說不清患病的具體原因。為此，一些醫生難免使用不需要的技術。有的醫生是抱著對患者負責的態度，把網撒得稍微大一些，為的是最后撈著魚。

我們也不能忽視，目前傳統的醫學模式很容易讓醫生產生“科學主義”、“技術至上”的觀念和生物技術崇拜。舉個例子，一個經常胸悶、心悸的年輕女性，醫生對她的診斷可能出現兩個流程：

流程一，醫生單純地從生物學角度思考，建議她做心電圖、CT、造影，但最終可能發現患者均屬正常。于是醫生說，我用最先進的技術幫你摘掉了冠心病的帽子。但結果是，病人的疾苦沒有解決，沒必要的檢查還給她帶來一生的癌癥風險。

流程二，如果醫生經過培訓，不但會考慮病人得病的生物因素，還會考慮心理和社會因素等，可能就會打開視野、跳出怪圈。他也許會發現她沒有冠心病的家族史，也沒有其他危險因素，得冠心病的幾率極小。那么，這種癥狀很可能是由焦慮、驚恐引起的。如果他拿量表給病人測量，再多交談幾次，可能也會給病人摘掉冠心病的帽子，并開一些治療心理疾病的藥物。這樣，患者免掉了很多成本高、有創傷的檢查，而且感到很溫馨，實現了“醫患和諧”，還治好了病。

另外，“過度治療”與醫療體制的趨利性有關。現在很多醫院攀比毛收入，如果一家醫院買了CT機、造影機，他們就會想，這臺機器必須要用，多少年內要收回成本。科室和醫生的獎金也直接和開出的藥品和檢查單掛鉤。如果醫生不能完成醫院分派的“指標”，會被扣獎金。

再比如心臟支架，一種是兩三千元的金屬裸支架，還有一種是上萬元的藥物支架。這兩種支架各有利弊，不同人、不同病癥應選擇不同的支架。在美國，20%～30%的比例是使用金屬裸支架，在德國和瑞典，金屬裸支架使用比例為50%左右。但中國的情況是，大家一窩蜂地近100%地使用藥物支架。因為醫生可能說，便宜沒好貨。為這個問題，我多次提出要改革，但還是很難解決。廠家賣兩三千元的支架，利潤空間小，貴的支架利潤空間大。醫院也是一樣，賣貴的支架，從醫院到科室到個人，都能得到更多經濟利益。

大家可能不愿正視這樣一個非常冷酷的事實——各種利益鏈的存在，最終傷害的是患者利益和公眾健康，這是我不能忍受的！

胡大一認為，“過度治療”還與普通民眾盲目信賴技術有關。他說，我看到的情況是，很多醫生認為放支架是治療一些心臟病的最好方法，很多病人也是這么想的，不放支架他還不放心。醫患雙方都對技術存在過度崇拜。特別是有錢的、醫保條件比較好的人，你不給他做最貴最先進的檢查他還不干。現在有少數醫院，不是按病人需要和具體病情進行體檢，而是看病人能付多少費用，然后就像打包一樣，給你介紹各種“檔次”的檢查。其實在醫學領域，便宜是有好貨的，關鍵是看病人適合什么。

所以，“看病貴”問題不僅是醫療費用高的問題，過分依賴技術、對病人進行“過度治療”也會推高醫療費用。我們應該熱愛技術，但絕不能盲目崇拜技術。

另外，醫療消耗品不能重復使用，也間接抬高了醫療費用。在德國，95%的心臟導管實現了重復使用。而在我國，心臟導管全是一次性的。如果對于高質量的消耗品，包括腎臟透析用品等，能規范消毒、加工處理——這在生物技術上沒有任何困難，可以避免很大的浪費，降低醫療成本。

現在，一些歐洲國家和美國都在考慮醫療器材重復使用的問題。德國已全面實行醫療器材重復使用，這在德國已不僅僅是一種消毒技術，它還成為德國環保型、節約型經濟發展模式的典范。美國也將這個問題提上了議程。我國卻沒人討論這個問題。

在新加坡醫生讓患者做3個以上心臟支架，必須書面說明理由

胡大一說，要從根本上解決過度治療的問題，得從醫學教育和醫療服務模式的改造做起。現在大學里的醫學生，學的大多是生物技術方面的知識和技能，缺少人文教育。

在現在的醫學院里，我們越來越把醫學當成是生物技術學科，流行病學、預防醫學等專業都是分開教學，學生的人文內涵越來越少。這其實是從一開始就為“科學主義”和“技術至上”的觀念埋下了禍根。

現在的醫療體制也需要改革。在新加坡，醫生如果讓患者做3個以上心臟支架，必須書面說明理由。如果醫生沒有給出合理的理由，或做了更貴的支架，他的行醫資格會受到質疑。

新加坡還規定了哪些病做搭橋、哪些病做支架，如果本來該搭橋的病人給上了支架，醫生也必須書面說明原因。如果說不清楚，醫保將拒付費用，醫生還可能被吊銷行醫資格。在這些方面，我國的相關政策亟待完善。