術(shù)中體溫與手術(shù)部位感染相關(guān)因素的研究

作者單位：116011 大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

通訊作者：劉永寧

【摘要】 目的 對(duì)術(shù)中低體溫與手術(shù)部位感染（Surgical site infection，SSI）及機(jī)體相關(guān)因素進(jìn)行評(píng)定，確定通過(guò)護(hù)理保溫干預(yù)的方法對(duì)患者術(shù)中體溫進(jìn)行調(diào)整，以降低SSI的發(fā)生率。方法 50例全子宮雙附件切除手術(shù)病例，隨機(jī)分配到兩組，護(hù)理干預(yù)組（A）和對(duì)照組（B）。觀察術(shù)后體溫與SSI的相關(guān)性，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)對(duì)中性粒細(xì)胞爆發(fā)實(shí)驗(yàn)分析觀察其與SSI發(fā)病率的相關(guān)性。結(jié)果 兩組患者術(shù)中核心體溫和術(shù)后愈合效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。護(hù)理干預(yù)組術(shù)中核心體溫?zé)o明顯變化，對(duì)照組患者核心體溫于手術(shù)開(kāi)始后60 min后開(kāi)始降低，＜36 ℃，SSI發(fā)病率明顯高于保溫組。基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)強(qiáng)度隨術(shù)中體溫降低而下降，其變化數(shù)值顯示與SSI發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論 術(shù)中低體溫的發(fā)生會(huì)增加SSI發(fā)病率。術(shù)中低體溫可降低中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)能力，從而影響機(jī)體免疫功能，成為術(shù)后SSI發(fā)病率增高因素之一。通過(guò)護(hù)理干預(yù)的方法有效控制和減少術(shù)中低體溫的發(fā)生，可一定程度上降低SSI的發(fā)病率。

【關(guān)鍵詞】 術(shù)中低體溫； SSI； 中性粒細(xì)胞爆發(fā)； 保溫

體溫作為生命體征中的一項(xiàng)重要指標(biāo)，臨床上同時(shí)將核心溫度（TC）低于36 ℃時(shí)稱(chēng)為低體溫^［1］。手術(shù)中造成低體溫原因有手術(shù)室環(huán)境溫度不足、麻醉后機(jī)體代謝低下、機(jī)體產(chǎn)熱降低、術(shù)中皮膚暴露消毒液揮發(fā)散熱等。術(shù)中低體溫不僅會(huì)造成術(shù)中出血量增加，心臟不良事件發(fā)病率升高，同時(shí)有研究表明，術(shù)中低體溫會(huì)增加手術(shù)部位感染（SSI）。而SSI會(huì)直接影響到患者術(shù)后傷口愈合時(shí)間、抗生素使用、增加患者痛苦、提高醫(yī)療費(fèi)等一系列臨床問(wèn)題。目前低體溫已經(jīng)受到國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)界的重視。在衛(wèi)生部2010年1月頒發(fā)的《醫(yī)院手術(shù)部管理規(guī)范》及《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》中均將預(yù)防術(shù)中低體溫作為手術(shù)室管理一項(xiàng)重要指標(biāo)。有研究表明術(shù)中低體溫能誘導(dǎo)人和動(dòng)物的免疫變化^［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5～10月50例硬膜外聯(lián)合麻醉下行全子宮雙附件切除術(shù)的病例。隨機(jī)分到兩個(gè)溫度監(jiān)測(cè)組，A組護(hù)理干預(yù)組和B組對(duì)照組。入組前排除糖尿病、高血壓三期、甲亢等疾病。A組30例，B組20例。

1.2 研究方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)方法 核心溫度的監(jiān)測(cè)：以鼻咽部溫度作為核心溫度，用鼻溫探頭進(jìn)行測(cè)量，每15 min為一測(cè)量單位。監(jiān)測(cè)并記錄：血壓、心電圖、血氧飽和度、脈搏、術(shù)中液體出入量、出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)環(huán)境溫度。

1.2.2 分組及溫度的處理 A組護(hù)理干預(yù)組：術(shù)前調(diào)控手術(shù)間室溫至25 ℃，術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中為患者提供充分的體表保暖措施。麻醉誘導(dǎo)前和術(shù)中使用自動(dòng)調(diào)節(jié)充氣升溫毯，使核心溫度接近36 ℃～37 ℃。術(shù)中所輸注的液體及沖洗液均事先加溫到37 ℃。B組對(duì)照組未采取保溫措施。

1.2.3 血樣采集 A、B兩組患者分別于手術(shù)開(kāi)臺(tái)后0、12、24、48、72 h采集周?chē)o脈全血，進(jìn)行血漿樣品的采集，待測(cè)指標(biāo)：流式細(xì)胞儀PMNsROS^［3］。

1.2.4 臨床實(shí)驗(yàn) 分別記錄A、B兩組患者一般資料、術(shù)中出血量、術(shù)中平均住院日、手術(shù)切口愈合情況，以確定有無(wú)SSI發(fā)生，并計(jì)算發(fā)病率。以SSI發(fā)生患者為病例組，無(wú)SSI發(fā)生患者為對(duì)照組，進(jìn)行對(duì)照研究。

1.2.5 基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn) 應(yīng)用流式細(xì)胞儀的全血法中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)測(cè)定：每份血液樣品準(zhǔn)備3支試管，其中一支試管只加入25 μl PBS液，作為靜止對(duì)照管，另兩支分別加入25 μl DHR稀釋液，搖勻，37 ℃水浴箱避光孵育10 min后離心5 min，棄上清液，沉淀物加入PBS液2 ml清洗2次。兩支試管一支加入50 μl PBS液，作為control管，另一支加入50 μl PMA（0.1 μg/ml）作為刺激管。最后每支試管加入1 m溶血素，搖勻，避光靜止10 min后離心，棄上清液，沉淀物加入PBS液2 ml清洗，再次離心棄上清液，加入0.5 ml PBS液上機(jī)檢測(cè)^［4］。流式細(xì)胞儀檢測(cè)：波長(zhǎng)488 nm激光，樣本上流式細(xì)胞儀，收集所有的靜止管和刺激管的數(shù)據(jù)，測(cè)定其活化率和平均熒光強(qiáng)度值，前者反映的是可產(chǎn)生ROS的PMNS比例，后者反映的是平均每個(gè)PMN的ROS產(chǎn)量。將熒光信號(hào)平均數(shù)記錄顯示在統(tǒng)計(jì)表中，用流式細(xì)胞儀檢測(cè)DHR的數(shù)從粒細(xì)胞靜止管和刺激管的熒光信號(hào)的平均數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 7.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床部分 在所觀察的50例全子宮手術(shù)雙附件切除患者中，12例患者發(fā)生術(shù)中低體溫，發(fā)病率為24%。

2.1.1 兩組患者核心溫度變化 護(hù)理干預(yù)組開(kāi)臺(tái)后60 min后核心體溫略有降低，但仍高于36 ℃，整個(gè)手術(shù)期無(wú)明顯變化。對(duì)照組患者開(kāi)后60 min后有3例患者核心體溫開(kāi)始降低，均低于36 ℃。將術(shù)后SSI發(fā)病率與手術(shù)結(jié)束時(shí)間時(shí)體溫進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示SSI發(fā)病率與手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表1。

2.1.2 臨床差異 兩組患者一般情況如手術(shù)環(huán)境的溫度、麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中入量、年齡、體重等均無(wú)明顯差異。而B(niǎo)組（對(duì)照組）在術(shù)中出血量、首次進(jìn)食時(shí)間、拆線(xiàn)時(shí)間、總住院時(shí)間等方面與A組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.1.3 SSI發(fā)病率 兩組50例患者中共有4例發(fā)生SSI，發(fā)病率為8%，其中保溫組1例，SSI發(fā)病率為3.3%，對(duì)照組3例，發(fā)病率為15%，兩組SSI發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫與SSI發(fā)病率（n，%）

注：4例SSI患者手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫分別為：34.8 ℃、35.1 ℃、35.7 ℃、36.4 ℃

2.2 基礎(chǔ)部分 靜止管中性粒細(xì)胞活化率均值僅為（8.3±2.4）%，呼吸爆發(fā)熒光強(qiáng)度均值為4.5±3.1；而PMA刺激管的活化率均值可達(dá)（98.5±3.8）%，呼吸爆發(fā)熒光強(qiáng)度均值為905.3±325.8。無(wú)論靜止管還是刺激管，B（對(duì)照組）組患者術(shù)中的中性粒細(xì)胞活化率和ROS產(chǎn)量均低于術(shù)前值，而護(hù)理干預(yù)組患者術(shù)中及術(shù)后的PMNS活化率或ROS產(chǎn)量都無(wú)顯著變化。患者中性粒呼吸爆發(fā)變化：低體溫組在術(shù)中即開(kāi)始明顯下降，且與同組術(shù)前和保溫組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后24 h開(kāi)始回升，至術(shù)后72 h時(shí)基本恢復(fù)至正常水平。體溫越低中性粒細(xì)胞RB強(qiáng)度越低，見(jiàn)表2。

表2 靜止管和刺激管中性粒細(xì)胞活化率和平均熒光強(qiáng)度（x±s）

注：與同組術(shù)前比較，^*P＜0.05；與A組比較，^△P＜0.05

3 討論

3.1 術(shù)中低體溫的發(fā)生會(huì)增加SSI發(fā)病率 低體溫會(huì)直接導(dǎo)致切口局部皮膚血管收縮，血流及氧物質(zhì)供應(yīng)不足，氧傳送能力不足，導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重缺氧，組織灌注量下降，造成機(jī)體氧化殺傷力降低，導(dǎo)致抗感染能力缺失。

3.2 低體溫會(huì)通過(guò)降低術(shù)中中性粒細(xì)胞爆發(fā)能力，影響機(jī)體免疫功能力，降低機(jī)體對(duì)細(xì)菌的抵抗力，成為增加SSI發(fā)生因素之一。

3.3 術(shù)中低體溫可以增加術(shù)中出血量，間接增加手術(shù)部位感染的發(fā)生，影響患者術(shù)后的愈合時(shí)間，增加患者住院時(shí)間。

3.4 采取有效護(hù)理手段，干預(yù)術(shù)中低體溫的發(fā)生，采用聯(lián)合保溫措施可以有效預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生，改善手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況。聯(lián)合保溫措施包括：體表加溫：手術(shù)間溫度調(diào)節(jié)、覆蓋物的增加、循環(huán)水墊、充氣加溫、輻射加溫等措施。內(nèi)部加溫：輸液加溫、氣道加溫加溫。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Ikeda T，Sessler DI，Marder D，et al. Influence of hermoregulatory vasomotion and ambient tempeartuer variation on the accuarcy of core temperatuers，timates by cutaneous liquld crystal the mometers. Aneshtesiology，1997，86（3）:603-612.

［2］ Saririan K，Nickerson DA.Enhancement of murine in vitro antibody fomration by hypothermia. Cell Immunol，1982，74:306-312.

［3］ 朱文勝，俞嘩，王曉川.兒童細(xì)菌感染性疾病中性粒細(xì)胞自然活化及臨床意義.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2005，20（3）:151-153.

［4］ 俞嘩，朱文勝，王曉川.流式細(xì)胞儀測(cè)定成人兒童中性粒細(xì)胞功能.復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2005，32（1）:101-104.

（收稿日期：2011-03-14）

（本文編輯：陳丹云）