晚期直腸癌術前選擇性動脈灌注化療對手術和血管內皮細胞生長因子、微血管密度的影響

楊衛東，張亞冰

(重慶市第一人民醫院普外科 400011)

結直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一,其發病率和死亡率在全球呈上升趨勢。世界衛生組織(WHO)報告結直腸癌分別居所有癌癥的第3位和第4位[1-2]。結直腸癌以手術治療為主,雖然近年來手術進步很大,但5年總體生存率只有50%～70%。因此,近年來新輔助治療作為綜合治療的一種方法在結直腸癌中的應用得到越來越多的關注。本科室采用術前選擇性動脈灌注化療治療晚期直腸癌，不但提高了腫瘤的切除率，而且降低了腫瘤的復發，獲得滿意療效。本研究應用免疫組織化學技術,檢測經選擇性動脈灌注化療前后癌組織中血管內皮細胞生長因子(VEGF)及微血管密度(MVD)表達的變化情況,探討選擇性動脈灌注化療在治療直腸癌中的可能機制。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2006年8月至2010年6月本科收治的臨床資料完整的直腸癌患者62例，其中男35例，女27例；年齡38～79歲，平均54歲；所有病例均由手術或纖維結腸鏡病理檢查證實。參考WHO的直腸癌TNM分期標準，臨床分期Ⅲ期48例，Ⅳ期14例。病理分型：腺癌35例，黏液腺癌23例，印戒細胞癌4例。均未曾接受過放射治療及化療。采用隨機數字法隨機分為兩組：動脈灌注化療加手術治療組(治療組)32例，單純手術治療組(對照組)30例。兩組患者年齡、性別、腫瘤TNM分期、病理分型、手術方式等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1選擇性動脈灌注化療 治療組采用Seldinger方法行股動脈穿刺插管，分別選擇腸系膜下動脈和雙髂內動脈進行造影，觀察腫瘤動脈的供血情況，于乙狀結腸動脈或直腸上動脈和髂內動脈灌注化療藥物。化療方案：替加氟800 mg，亞葉酸鈣100 mg，奧沙利鉑150 mg[3]。患者在治療前30 min分別肌注苯海拉明40 mg，靜滴泮托拉唑鈉40 mg、靜脈推注地塞米松10 mg，預防化療藥物的消化道反應。每3周重復1次，共2～3次。化療結束后2周行手術治療。

1.2.2免疫組化 所用一抗鼠抗人VEGF單克隆抗體、鼠抗人CD34單克隆抗體及配套的免疫組化試劑盒均購自北京中山生物公司,取手術切除后癌組織標本,行石蠟包埋并制備組織切片,分別進行病理組織學檢查,采用鏈霉素抗生物素蛋白-過氧化物酶免疫組化法染色，用已知陽性切片作陽性對照,用PBS代替一抗作陰性對照,具體操作按說明書進行。

1.3觀察指標 監測治療組化療過程中患者的不良反應，主要觀察骨髓抑制、大出血、乏力情況。對治療不良反應較重患者進行相應的對癥處理。介入前、后采用增強CT測定腫瘤的最大徑(a)、最小徑(b)及腫瘤厚度(c)，監測腫瘤大小以評價近期療效。腫瘤體積計算公式參考l/6πabc。術中觀察所見腫瘤的壞死情況，腫瘤與周圍組織的分解是否清楚、腫瘤是否可以切除(分為根治術、改良根治術、姑息性手術)及出血量情況。VEGF以細胞質上出現棕黃色顆粒為陽性細胞,計算每例切片5個高倍視野中陽性染色反應細胞的百分率,<10%標記為陰性,≥10%標記為陽性。腫瘤組織MVD通過CD34抗體標記后在光學顯微鏡下進行計數，按照文獻[4]的方法判斷：先在40倍光學顯微鏡下找到癌灶周圍間質血管密集區，然后在200倍的光學顯微鏡下計數上述4個不同區域的血管數，取其平均值為血管密度。

1.4統計學處理 所有數據應用SPSS12.0統計軟件進行分析,計數資料采用χ2檢驗比較，計量資料采用t檢驗分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1介入治療前、后腫瘤大小的變化情況 治療組介入治療前的平均體積(48.57±10.43)cm3，介入治療后體積(37.21±11.15)cm3,治療前、后比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2手術情況 治療組21例行根治手術，9例行姑息性手術，2例遠處轉移者行單純結腸造瘺。對照組15例行根治性手術，12例行姑息性手術，3例遠處轉移者行單純結腸造瘺，術后改行其他治療。術中見對照組腫瘤壞死程度明顯輕于治療組。治療組腫瘤與正常腸管分界清楚，與骶前粘連者易于剝離，周圍正常腸管未見缺血壞死，手術中出血量為(86±24)mL，對照組出血量為(158±36)mL，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療組介入化療過程中僅5例出現輕度胃腸道不適，無嚴重不良反應發生。

2.3兩組組織VEGF及腫瘤MVD的比較 治療組VEGF的陽性表達率較對照組顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05),平均MVD亦較對照組明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組VEGF陽性率及MVD比較

3 討 論

直腸癌是中國目前最常見的惡性腫瘤之一，且發病率呈上升趨勢。目前，手術仍是最重要的根治性手段，但部分患者在就診時已屬中晚期，手術風險及復發率都較高。近年來，新輔助治療已成為腫瘤臨床研究最活躍的領域之一。新輔助放化療不但可降低腫瘤分期、提高根治性切除率和保肛率，并且能降低術后局部復發率及延長生存期等[5-6]。目前，新輔助治療聯合全直腸系膜切除術(TME)已成為局部晚期直腸癌的標準治療模式[5]。

近年來，對直腸癌患者的術前區域動脈灌注化療逐漸開展廣泛[7-10]，相關的研究認為化療藥物對于癌細胞的殺滅作用依賴于其在腫瘤局部的藥物濃度，藥物濃度每增加1倍其對腫瘤細胞的殺傷作用增加10倍[8]。而且動脈注入的化療藥物經體循環后對全身臨床或亞臨床轉移灶產生作用，同時經靜脈回流入腫瘤部位起到二次化療的效應。楊光華[9]研究發現晚期直腸癌行動脈灌注化療后比單純全身化療短期療效明顯提高。張相良等[10]對52例結直腸癌患者術前行區域動脈灌注化療(PRAC)，結論表明PRAC能有效改善結直腸癌患者的遠期生存，不良反應少。作者在實際的臨床治療中，按照NCCN治療指南選擇針對直腸癌適宜的化療藥物，同時根據直腸血管的解剖特點進行血管造影了解腫瘤的供血情況，這樣保證了藥物的劑量強度和有效性，還消除了動脈栓塞可能導致的腸管缺血壞死或穿孔等發生。

因腫瘤周圍組織的藥物濃度提高，使得化療藥物能充分與細胞接觸并將之殺滅，減少癌細胞的擴散和術中醫源性播散，同時使原發腫瘤或轉移病灶縮小，降低腫瘤分期，提高根治性切除率和手術難度，并降低局部復發率。本組32例患者經灌注化療后，腫瘤體積較治療前明顯縮小，術中腫塊與周圍組織界限較清晰，容易分離，且出血量不多。唐云強等[11]對23例進展期低位直腸癌行術前區域動脈灌注化療，并與22例單純手術組進行比較，結果表明術前灌注化療能提高根治性切除率，并延長術后1、3年生存率，降低術后3年復發率。

自從Folkman等提出腫瘤生長及轉移依賴腫瘤組織中新生血管的看法后，關于腫瘤的生長和腫瘤內微血管關系的研究報道十分廣泛[12]。VEGF是目前發現的最強烈的血管生成因子，參與許多生理及病理過程。MVD是衡量腫瘤血管形成程度的標志，腫瘤細胞的生長繁殖依賴其周圍的微血管提供營養。本研究結果表明化療后VEGF及MVD表達的降低可能與化療藥物對腫瘤細胞的直接殺傷及減少腫瘤血管生成有關，推測其機制可能是通過抑制腫瘤細胞和毛細血管內皮細胞分泌促血管生成因子(VEGF是其中之一)，間接抑制腫瘤血管生成。郭云等[13]研究表明，動脈灌注化療可以明顯抑制癌細胞增殖活性，促進腫瘤細胞凋亡。因此，動脈灌注化療通過下調VEGF表達和MVD值抑制腫瘤的血管生成，以及通過化療藥物對腫瘤細胞的直接殺傷起抗腫瘤的作用。

由于局部灌注化療，其全身的不良反應明顯減輕，因此患者的耐受性好。總之，選擇性動脈灌注化療治療直腸癌有助于提高手術切除率，降低手術風險，效果肯定，值得臨床進一步大樣本研究以推廣應用。

[1]Steward BW,Kleihues Ped.World Cancer Report[M].Lyon:IARC Press,2003:198-202.

[2]Parkin DM,Bray F,Ferlay J,et al.Global Cancer Statistics,2002[J].CA Cancer J Clin,2005,55:74-108.

[3]安永恒．腫瘤合理用藥[M]．北京：人民衛生出版社，2004：148-263.

[4]Obermair A，Kurz C，Czerwenka K，et al．Microvessel density and vessel invasion in lymph node negat ive breast cancer：effect on recurrence-free survival[J].Int J Cancer，1995，62(2)：126-131．

[5]Julien LA,Thorson AG.Current neoadjuvant strategies in rectal cancer[J].J Surg Oncol,2010,101(4):321-326.

[6]Castaldo ET,Parikh AA,Pinson CW,et al.Improvement of survival with response to neoadjuvant radiation therapy for rectal cancer[J].Arch Surg,2009,144(2):129-135.

[7]董立國,李井泉,呂剛.區域性動脈灌注化療在不可切除胃腸道腫瘤治療中的應用[J].解放軍醫學雜志，2011,36(10):1101-1102.

[8]許劍民,鐘蕓詩,牛偉新,等.術前肝動脈聯合區域動脈灌注化療預防結直腸癌術后肝轉移[J].中華醫學雜志,2006,86(2):88-92.

[9]楊光華.晚期直腸癌動脈化療灌注術與全身化療對比分析[J].醫藥論壇雜志，2011,32(7):62-63.

[10]張相良,石慧娟,崔書中,等.區域動脈灌注化療在結直腸癌術前應用的遠期療效觀察[J].廣東醫學,2010,31(19):2562-2564.

[11]唐云強,譚志明,王嘉康,等.術前區域動脈灌注化療治療進展期低位直腸癌的臨床研究[J].南方醫科大學學報,2008，28(7):1247-1253.

[12]Salem SA,Aly DG,Youssef NS.Immunohistochemical assessment of angiogenesis and vascular endothelial growth factor expression in cutaneous lichen planus:relation to the degree of inflammation[J].Eur J Dermatol,2011,21(2):197-202.

[13]郭云,唐宗江,劉小健,等.3種不同術前輔助治療方法對低位直腸癌細胞凋亡的影響[J].廣西醫科大學學報2006,23(6)：907-909.