天鐵醫療保險基金支付管理系統的設計與應用

暴志剛

（天津天鐵冶金集團社會保障管理中心，河北涉縣 056404）

天鐵醫療保險基金支付管理系統的設計與應用

暴志剛

（天津天鐵冶金集團社會保障管理中心，河北涉縣 056404）

天鐵集團為加強社保的信息化管理，設計開發了天鐵醫療保險基金支付管理系統。對該系統的主要功能、算法和約定進行了詳細敘述。該系統的可靠性和實用性強，提高了工作效率和準確率，實現了醫療保險基金的高效監管和有效合理使用。

醫療保險基金 網絡 系統 數據庫 算法

1 引言

天鐵集團醫療保險未納入天津市的基本醫療統籌，目前天鐵集團基本醫療的收和支由天鐵集團自己管理，在醫療待遇的享受政策上天鐵集團完全執行天津市的政策。

目前天鐵集團采用的是手工報銷方式和本地定點醫院計算的方式進行醫保待遇的審核和報銷，在這種方式下，由于醫保政策調整頻率快，三目調整也很頻繁，給工作造成了效率低、易出錯、不易統計等問題。為了使鐵廠職工快速享受醫保待遇帶來的便利和天鐵集團社保的信息化管理，加強醫保基金的高效監管和有效合理使用，設計開發天鐵集團醫療保險基金管理支付系統迫在眉睫。

2 醫療保險基金管理系統開發

搭建天鐵集團的硬件網絡環境，在網絡上使天鐵社會保障管理中心、市內報銷點、天鐵定點醫療機構在網絡上實現聯通。在硬件上購置服務器，組成天津醫療保險基金管理支付系統使用的數據庫和中間件環境。

2.1 主機系統設計

采用1臺IBM 3850服務器作為社會保險管理信息系統的數據庫服務器,主機配置4×CPU1.86/32 GB/ 4×146 GB/2×1 000 MB/2×PS。采用另外一臺配置完全相同的服務器為數據庫的備份服務器和中間件服務器。要求醫院配置一臺前置服務器，用以連接醫院HIS，分割上傳醫院產生數據。

2.2 網絡建設

網絡通信平臺是整個應用系統得以運行的基礎，主機系統、數據庫和應用系統都必須建立在網絡通信平臺之上。網絡通信平臺設計和建設的好壞很大程度上影響了系統性能、可靠性、安全性以及系統的可維護性。1臺數據庫服務器和1臺應用服務器接入社保中心的核心交換機上，基層醫院、社區服務站采用ADSL線路連接到社保中心。網絡拓撲圖見圖1。

圖1 天鐵集團社保中心網絡拓撲圖

3 軟件開發內容

3.1 醫保報銷軟件系統

建設天鐵集團醫保待遇支付系統，系統上線后，可實現天鐵參保人員在定點醫療機構直接刷卡享受門診待遇、門特待遇和住院待遇，天鐵社保中心可實時查看醫療機構上傳的數據。對于特殊情況，如未能刷卡結算的，社保中心可以通過墊付錄入實現報銷。建立詳細的統計分析功能，利于對基金的監控和合理使用。醫保報銷軟件是醫保報銷系統的關鍵部分。中心采用天津銀海公司開發的醫療保險報銷系統軟件，該公司為天津市醫療報銷系統軟件開發商，中心要求醫保報銷軟件在原來的基礎上增加集團公司的特殊要求，主要功能結構與市醫保報銷軟件相同，便于日后與市醫保統籌。該軟件采用PowerBuild 10軟件進行開發，使用Oracle 11g數據管理軟件作為存儲數據庫。

3.2 功能結構

該醫保報銷軟件在天津市運行多年，結構功能近乎完善，只需根據集團公司的特殊要求來改變算法及約定。

3.3 算法及約定

起付標準計算。起付線邏輯上分為3類：次付制、年付制和沿用制。

3.3.1 次付制

（1）這類的起付標準按年住院次數來付起付線，每住一次院，均要付一次起付標準。它受年住院次數、醫院等級、上次住院起付線剩余額、支付類別的影響。

（2）這類包括普通住院、非甲類傳染病、Ⅰ類門特住院、Ⅱ類門特住院、計生門診手術、計生住院、甲類傳染病住院、急診留觀轉住院、統籌醫療補助、統籌門診（矽肺）、門轉外。

天鐵集團社保中心次付制示意圖見圖2。

圖2 天鐵集團社保中心次付制示意圖

3.3.2年付制

（1）這類的起付標準按每年定額收取起付線，例如Ⅰ類門特一年收取1 100元，如1 100元扣完，則再報Ⅰ類門特時將不收起付線。它受支付類別、上次住院起付線剩余額的影響。

（2）這類包括Ⅰ類門診特殊病、Ⅱ類門診特殊病、社區家床、Ⅰ類門特家床、Ⅱ類門特家床。

天鐵集團社保中心年付制示意圖見圖3。

圖3 天鐵集團社保中心年付制示意圖

3.3.3 沿用制

（1）這類起付標準本身沒有起付線，只收取上次住院起付線剩余額及醫院等級間的起付線差額。主要針對轉院，即由低等級醫院轉到高等級醫院需收取高等級醫院和低等級醫院的起付線差額。它受上次住院剩余額、轉出醫院等級、轉入醫院等級的影響。

（2）這類包括就醫項目為轉診轉院、轉外埠。

天鐵集團社保中心沿用制示意圖見圖4。

圖4 天鐵集團社保中心沿用制示意圖

3.3.4 關于起付線的合并

參保人在一個醫療年度內，因患特殊病（Ⅰ類：腎透析、腎移植術后抗排異治療，癌癥放療、化療鎮痛治療；Ⅱ類：糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病），分別發生住院治療和門診治療時，將參保人員分別自負兩個起付標準，調整為參保人員自負一個相應最高起付標準。

因為門診全年只有一個起付線，而住院按住院次數分為不同的起付線，所以合并只適用于門診特殊病的第一次住院和門特的第一次門診之間發生的費用，且病種必須相同。

由于醫院上傳結算明細的約定，醫院在上傳前加入選項：項目審核明細、單病種明細、總額預付明細，醫療機構將明細上傳前必須選擇，否則不能成功上傳。

拒付率算法、拒付計算、待遇計算：

（1）如果申報金額小于起付線，則本次實收起付標準金額等于申報金額，返回。

（2）如果申報金額大于等于起付線，則本次實收起付標準金額等于起付線。

（3）如果距統籌最高支付限額小于本次實收起付標準金額，則起付標準以上自負比例金額和醫院申請統籌基金支付等于零。

（4）如果距統籌最高支付限額大于等于本次實收起付標準金額，若申報金額小于等于距統籌最高支付限額，則起付標準以上自負比例金額＝（申報金額－本次實收起付標準金額）×自負比例，醫院申請統籌基金支付＝申報金額－本次實收起付標準金額－起付標準以上自負比例金額，返回；若申報金額大于距統籌最高支付限額，則起付標準以上自負比例金額＝（距統籌最高支付限額－本次實收起付標準金額）×自負比例，醫院申請統籌基金支付＝距統籌最高支付限額－本次實收起付標準金額－起付標準以上自負比例金額。

（5）如果距統籌最高支付限額小于本次實收起付標準金額，則進入救助的起付線＝本次實收起付標準金額－距統籌最高支付限額。

（6）如果距統籌最高支付限額大于等于本次實收起付標準金額，則進入救助的起付線為零。

（7）如果距醫療救助最高支付限額小于進入救助的起付線，則醫療救助個人按比例負擔金額和醫療救助醫院申請等于零，醫療救助最高限額以上金額＝申報金額－本次實收起付標準金額－起付標準以上自負比例金額。

（8）如果距醫療救助最高支付限額大于等于進入救助的起付線，若（申報金額－本次實收起付標準金額－起付標準以上自負比例金額）大于（距醫療救助最高支付限額－進入救助的起付線），則醫療救助個人按比例負擔金額＝（距醫療救助最高支付限額－進入救助的起付線）×醫療救助自負比例，醫療救助醫院申請＝距醫療救助最高支付限額－進入救助的起付線－醫療救助個人按比例負擔金額，醫療救助最高限額以上金額＝申報金額－本次實收起付標準金額－起付標準以上自負比例金額－距醫療救助最高支付限額＋進入救助的起付線；若（申報金額－本次實收起付標準金額－起付標準以上自負比例金額）小于等于（距醫療救助最高支付限額－進入救助的起付線），則醫療救助個人按比例負擔金額＝（申報金額－本次實收起付標準金額－起付標準以上自負比例金額）×醫療救助自負比例，醫療救助醫院申請＝申報金額－本次實收起付標準金額－起付標準以上自負比例金額－醫療救助個人按比例負擔金額。

4 醫療保險基金管理支付系統的應用

天津醫療保險政策分類復雜且調整頻率快，不同類型人員、不同級別醫院、不同的藥品和診療項目涉及的報銷情況完全不同。因此醫保支付系統功能分類十分復雜，總體分為四大類：信息管理與維護、醫療費用報銷計算匯總支付、醫療費用統計分析打印報表、各項信息查詢。

在人員信息管理菜單中增加新參保人“測試人員”，以在職、退休、退休勞模、建國前老工人的人員狀態，以5 500元以下、5 500元～15萬元、15萬元～30萬元分別在一級醫院、二級醫院、三級醫院進行門診治療，門診特殊病治療和住院治療。醫療費發生費用按天津市醫療保險規定扣除各自起付線、自費費用、増付費用、超標準拒付費用后，報銷金額比例完全符合天津市醫療保險政策比例。

5 應用效果

該軟件實現天鐵參保人員在定點醫療機構直接刷卡享受門診待遇、門特待遇和住院待遇，天鐵社會保障管理中心可實時查看、存儲醫療機構上傳的數據。對于特殊情況沒能刷卡結算的，社保中心可以通過墊付錄入實現報銷。建立詳細的統計分析功能，利于對基金的監控和合理使用。

6 結語

醫保報銷系統的運行摒棄了傳統的手工記錄核算報銷的方式，增加了大量的查詢統計功能大大提高了工作效率和準確率，所產生數據具有實時性、準確性，是手工報銷無法達到的。通過對患者發生費用和醫生開具處方的全方位實時監控，能夠及時發現違反醫療保險報銷政策的情況，及時予以解決，做到防患于未然。通過對患者的資格確認到醫療費用的發生實時記錄信息，運用系統內置算法，使工作人員更快、更準確地予以報銷，提高了工作效率和準確率，對患者尤其是大病患者帶來了極大的方便。

Design and Application of Payment Management System of Tiantie Medical Insurance Fund

Bao Zhigang

(Social Security Management Center,Tianjin Tiantie Group, She County,Hebei Province 056404)

In order to strengthen the informatization management of social security,Tiantie Group designed and developed the payment management system of medical insurance fund. The paper describes in detail its main functions,algorithm and provision.Reliable and practical,the system improves working efficiency and accuracy and realizes high efficient supervision and effective and reasonable utilization of medical insurance fund.

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暴志剛，男，2005年7月畢業于西安歐亞學院計算機網絡專業，現于天津天鐵冶金集團有限公司社會保障管理中心從事信息管理工作。

（收稿 2012－03－27 編輯 潘娜）