7例原發性鼻腔NK/T細胞淋巴瘤的臨床分析

徐金發 潘 明 陳 倩 鮑 瑜 華高艷

鼻腔NK/T細胞淋巴瘤屬惡性淋巴瘤的1種少見的特殊類型。過去曾用壞死性中線肉芽腫、血管中心性淋巴瘤等名稱。該病發病具有明顯的地區和性別差異。高發于亞洲和南美洲，黃種人發病率明顯較高，白種人患病少見，亞洲地區報道東方人原發鼻部或鼻咽部淋巴瘤占惡性淋巴瘤的3%～10.7%[1]。鼻腔NK/T細胞淋巴瘤多具有侵襲性和高度進展的特點，常規治療療效較差，目前最佳治療原則仍不很清楚，存在不同治療方案和不同治療結果。現對我院收治的7例原發鼻腔NK/T細胞淋巴瘤的臨床資料進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例為2000年3月～2010年10月在我科住院的初治患者， 7例患者均經病理及免疫組織化學檢查證實為原發鼻腔NK/T淋巴瘤，男性6例，女性1例；男∶女比例為6∶1；年齡34～52歲，中位年齡49歲。臨床表現主要為鼻塞、鼻腔黏膜糜爛或潰瘍、鼻出血、外鼻和面頰腫脹及頸部淋巴結腫大。初診時PS狀態(ECOG)：0～1分5例，2分2例；有B癥狀4例；LDH增高4例。根據Ann Arbor分期；ⅠE期2例(ⅠEA期及ⅠEB期各1例)，ⅡE期5例。

1.2 治療方法

7例患者中1例ⅠEA期患者采用CHOP方案單純化療，1例ⅠEB期患者采用CHOP方案化療4個療程后局部放療(45 Gy)，而5例ⅡE期患者中1例采用CHOP方案化療5個療程后局部放療(40 Gy)，1例單純放療(56 Gy)，另外3例先采用EPOCH方案化療2個療程，然后行局部放療，鼻腔原發病灶DT45～50 Gy，頸部淋巴結有轉移者，先全頸預防照射DT50 Gy，仍有殘留的局部加量至60～64 Gy，放療后又采用EPOCH方案化療4個療程。

1.2.1 化療方案 CHOP方案：環磷酰胺750 mg/m2、阿霉素50 mg/m2、長春新堿750 mg/m2和強的松60 mg/m2，d1～5，q3w。EPOCH方案：足葉乙甙 50 mg/m2、阿霉素10 mg/m2、長春新堿0.4 mg/m2加入生理鹽水500 ml，持續靜脈滴注，第1～4天；CTX 750 mg/m2，靜脈推注，第6天；強的松60 mg/m2，口服，第1～5天，q3w。另化療48 h后應用G-CSF支持治療。

1.2.2 照射方法 放療采用60Co照射。照射靶區：腫瘤局限于一側鼻腔，未侵犯鄰近器官或組織結構(局限ⅠE期)，射野靶區應包括雙側鼻腔、雙側前組篩竇和同側上頜竇。腫瘤超出鼻腔時(廣泛ⅠE期)，靶區應擴大至受累的鄰近器官或結構，如果前組篩竇受侵，應包括同側后組篩竇。如果原發腫瘤鄰近后鼻孔或侵犯鼻咽，照射野應包括鼻咽。ⅡE期患者頸部淋巴結有侵犯者，除照射原發灶外還應照射全頸，全頸預防照射DT50 Gy，仍有殘留的局部加量至60～64 Gy。

1.3 療效及不良反應判斷標準

療效評定按照2000年RECIST標準[2]。完全緩解(CR)：病灶完全消失，超過1個月；部分緩解(PR)：腫瘤體積縮小30%以上，至少維持4周；無變化(NC)：腫瘤體積縮小不到30%或增大未超過20%；進展(PD)：腫瘤體積增大20%以上或出現新病變。CR和PR為有效。毒性評價標準參照WHO抗癌藥急性與亞急性毒性反應分度標準[2]。

2 結果

所有病例均獲隨訪，隨訪率為100%，隨訪截止日期為2011年6月17日。

2.1 近期療效

全組7例患者中，采用CHOP方案單純化療的1例ⅠEA期患者僅化療1個療程，但療效為PD，化療后不到1個月死亡。1例ⅡE期患者行單純放療，放療結束后2個月因病情進展死亡。采用CHOP方案化療4個療程后行局部放療(45 Gy)的ⅠEB期患者，也于放療結束后2.5個月因病情進展而死亡。采用CHOP方案化療5療個程后行局部放療(40 Gy)的1例ⅡE期患者，于放療后5個月因病情進展而死亡。另外3例ⅡE期患者，先采用EPOCH方案化療2個療程，第2個療程結束后行局部放療，而后再行化療，目前仍存活，其中2例病情無進展生存1年(1例PET-CT檢查療效評價為CR)，1例無進展生存6個月。

2.2 不良反應

采用單純放療患者主要不良反應為口腔黏膜炎及后期口腔干燥；采用單純化療患者主要不良反應為骨髓抑制、胃腸道反應；而采用化、放療綜合治療患者的主要不良反應為口腔黏膜炎、骨髓抑制、胃腸道反應、腹瀉、脫發，其他還有肝腎功能損害、口腔干燥等，全組無化、放療相關性死亡者，見表1。

表1 7例原發性鼻腔NK/T細胞淋巴瘤患者放化療不良反應(例)

3 討論

鼻腔NK/T細胞淋巴瘤是指來源于NK/T細胞，以面部中線部位的破壞為特征，并與EB病毒(EBV)密切相關的一類淋巴瘤。該病鼻腔NK/T細胞淋巴瘤以往稱之為壞死性中線肉芽腫、血管中心性淋巴瘤等名稱，2001年出版的WHO關于淋巴造血組織腫瘤新分類正式采用這一命名。鼻腔NK/T細胞淋巴瘤是具有獨特生物學特性的病理類型，但在我國發病率遠高于歐美國家。由于該病的罕見性，目前仍缺乏大規模前瞻性臨床研究，至今未形成標準的治療模式。

鼻腔NK/T細胞淋巴瘤局限性病變對放療反應較好，但治療后常以局部復發或全身侵犯而失敗[3]。基于鼻腔NK/T細胞淋巴瘤的生物學特性，鼻腔NK/T細胞淋巴瘤理想的治療方案仍未清楚。金晶等[4]報道早期鼻腔NK/T細胞淋巴瘤對常規化療的反應率明顯低于放療，放療為主的治療能取得較好治療效果，化療加入放療未顯著改善患者的生存率。臺灣You等[5]報道46例Ⅰ～Ⅱ期鼻腔NK/T細胞淋巴瘤，單純放療6例，單純化療22例，化療后行拯救性放療18例，統計結果顯示，以放療為主和以化療為主的治療5年OS分別為83.3%和28.5%，5年DFS為83.3%和27.1%。故針對早期鼻腔NK/T細胞淋巴瘤提倡以放療為主治療模式，但也有學者認為放化療綜合治療生存率優于單一放療模式的。潘戰和等[6]對Ⅰ～Ⅳ期患者進行單純化療和化療后放療的對照研究，結果顯示，34例患者化療后評估，CR率為41%；而在54例接受化療后放療的患者中，CR則達到83%，兩者有統計學意義，5年OS分別為0和30%，兩組亦有統計學意義，并觀察到一線化療EPOCH方案較CHOP方案療效好。目前多數報道鼻腔NK/T細胞淋巴瘤采用CHOP方案化療療效差[4，6～8]。NK/T細胞淋巴瘤對化療不敏感的原因，據報道可能與多藥耐藥基因(P-糖蛋白)高表達有關[9]。EPOCH方案最初是根據Lai等[10]對P-糖蛋白的體外研究結論，所提出的治療復發或難治NHL的二線方案。林澤曉等[11]報道采用EPOCH方案一線治療鼻腔NK/T細胞淋巴瘤30例，CR率高達67.9%，一線EPOCH化療序貫放療后CR率高達75.0%。本組7例患者單獨放療及應用CHOP方案化療效果均較差，放療聯合化療效果優于單一放療或化療。而應用EPOCH方案化療聯合局部侵犯野放療治療3例患者有效率達到100%，其中有2例達CR，較CHOP方案效果好，而且患者耐受性好，無因化療反應而終止化療者。

綜上所述，我們認為，EPOCH方案對鼻腔NK/T細胞淋巴瘤有較好的療效，耐受性好，對于病灶局限的患者，一線EPOCH化療序貫侵犯野放療近期療效較好，值得進一步深入探討。由于我們的病例數少，因此，上述報道僅供參考。

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[5] You JY，Chi KH，Yang MH，et al.Radiation therapy versus chemotherapy as initial treatment for localized nasal natural kill(NK)/T-cell lymphoma:a single institute survey in Tai-wan〔J〕.Ann Oncol,2004，15(4)：618.

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