為小患者的胰島素治療減負

為小患者的胰島素治療減負

患者男性，13歲

主訴

多飲多尿、乏力6個月，時發低血糖1月。

現病史

患者6個月前出現多飲多尿、乏力，因肺炎誘發昏迷被送至急診，診斷為酮癥酸中毒。經急救病情好轉，收入院行抗體檢測示胰島素自身抗體和谷氨酸脫羧酶抗體陽性，診斷為1型糖尿病，予以胰島素泵治療。一周后血糖控制平穩，改為基礎-餐時胰島素方案，準予出院。患者因學習繁忙，認為每天注射多次胰島素不方便且時有遺忘，空腹血糖波動在6.5～7.5mmol/L，睡前血糖波動在7.0～7.5mmol/L，要求改變治療方案，當前胰島素用量為普通人胰島素早、中、晚餐前8U，甘精胰島素睡前16U，現來院就診。

既往史

否認其他重大疾病病史。

家族史

否認家族遺傳病史。

個人史

無煙酒等不良嗜好，學習繁忙。

體格檢查

血壓120/80mmHg，脈搏84次/分，身高155cm，體重45kg，體重指數18.7kg/m2；心、肺、腹、四肢及神經系統檢查未見明顯異常。

實驗室檢查

空腹血糖6.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%。

病例特點

* 少年1型糖尿病患者，因經濟原因無法采用胰島素泵治療。

* 學習負擔重，基礎-餐時胰島素方案依從性較差，擬改為預混胰島素類似物治療。

治療經過

將基礎/餐時方案改為門冬胰島素30，早18U晚18U早晚餐前即刻注射，教育患者及其家長如何根據血糖監測情況調整胰島素用量和飲食、運動方面的注意事項。1月后來院復查，患者表示對當前治療很滿意。血糖監測記錄及胰島素劑量調整見表1。

治療心得

對于1型糖尿病患兒，盡管胰島素泵和基礎-餐時胰島素治療方案最符合生理需求，但是在由于各種原因無法推行時，預混胰島素類似物每日2次方案是兼顧有效和安全的適宜選擇之一。不過，臨床醫生在對兒童患者使用預混胰島素類似物治療時，需要特別強調患兒及家長的教育和生活方式管理，特別是為防止低血糖，建議患兒下午可適量加餐。

《兒童及青少年糖尿病的胰島素治療指南（2010年版）》指出，糖尿病患兒的初始胰島素劑量為0.5～1.0U/kg·d，部分緩解期兒童每日胰島素總劑量＜0.5U/kg·d，青春期前兒童（部分緩解期外）通常需要0.7～1.0U/ kg·d，青春期兒童常＞1.0U/kg·d，甚至達2.0U/kg·d。劑量與以下多種因素有關，包括年齡、體重、發育階段、糖尿病病程、注射部位的狀態、運動、日常生活、血糖控制情況及有無合并其他疾病等。正確的劑量為使用后可達到最好的血糖控制（見表2）而不引起嚴重低血糖，同時保證患兒的生長發育。需要特別指出的是，對糖尿病兒童沒有統一和一致的低血糖定義，一般血糖低于3.3～3.9mmol/L就會引起反調節激素的改變。臨床常用＜3.6mmol/L作為低血糖處理的臨界值。如果發生不能解釋的低血糖，則需要重新評價胰島素治療方案

有證據表明，相比于短效胰島素，速效胰島素類似物不僅可更好地降低餐后高血糖，而且可減少夜間低血糖風險。門冬胰島素是唯一被我國食品藥品監督管理局批準用于2歲以上兒童和青少年糖尿病及妊娠糖尿病患者的速效胰島素類似物制劑；而門冬胰島素30可用于10歲及以上的兒童和青少年。對于臨床上使用自混胰島素治療的患者，諾和銳30也是一個適宜的替換選擇。可減少自我抽取的劑量誤差。

表1 血糖監測結果及胰島素治療方案調整

表2 兒童和青少年糖尿病患兒血糖控制目標

問題

1 ）對于青春期和青少年期糖尿病患者（13～19歲），推薦的血糖控制目標是：

A. 餐前血糖5.0～7.2mmol/L

B. 睡前/夜間血糖5.0～8.3mmol/L

C. 糖化血紅蛋白＜7.5%

D. 如無過多低血糖發生，糖化血紅蛋白能達到7%以下更好

2 ）對于青少年1型糖尿病患者，可選擇的胰島素方案有：

A.基礎-餐時胰島素方案

B.自混胰島素每日2次

C.門冬胰島素30每日2～3次

D.持續皮下胰島素輸注答案提交截止日期為2013年1月15日。答案及獲獎名單將刊登在2013年第2期。

活動須知

1 、請登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或將答案寄至：北京海淀上地信息路甲28號科實大廈A-12A-2

（郵編：100085）《糖尿病天地·臨床》

編輯部（收）。

2 、每期評選6位獲獎者（一等獎1名，二等獎2名，三等獎3名）,獲獎名單將連同答案一起刊登，獎品由諾和諾德公司提供。

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