新醫改進程中老年衛生保健服務相關問題研究

峗怡， 賀加

1 新醫改時期老齡化健康問題發展態勢與衛生戰略儲備需求

中國面臨嚴重的人口老齡化趨勢，《2008年民政事業發展統計報告》顯示，截至2008年底，全國65歲及以上人口占全國總人口的8.3%，60歲及以上人口約占全國總人口的12%，大城市、經濟發達地區老齡化狀況更為明顯。聯合國《2008千年發展目標報告》預計，21世紀40年代后期將形成老齡人口高峰平臺，屆時中國每3或4人中就有1名老年人。老年健康問題成為未來決定全民健康狀況的重要部分，而實現全民健康和全面健康的需求已成為我國人口健康領域的六大戰略需求之一［1］。與之對應的中國老年健康政策保障形勢將更加嚴峻，中國即將從“人口紅利”向“人口負債”轉折，生育率低、人口結構老化、農村老齡問題加劇，社會及家庭養老負擔加重、社保供求矛盾等問題將更為突出，如果現階段的衛生政策規劃未能充分滿足人口老化的儲備需要，對我國今后的政治、經濟、社會發展都將產生深遠的負面影響。就國際趨勢而言，許多國家積極開展人口老年化的應對性研究，如美國政府為了預備人口老齡化，早在20世紀90年代就進行了一個全國性的老年長期照顧及個案管理的研究［2］。雖然《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》作為綱領性文件，為保障老齡健康問題預留了改革空間，但在積極探索如何建立“老有所醫、病有所養”的衛生保障服務體系方面，尚缺乏更為細致的政策規劃。

2 從社會醫學角度分析我國老齡健康問題的改革需求

2.1 老齡健康問題是涉及多層面的復雜問題

“老齡化社會”的快速發展趨勢，必然會引發國家疾病負擔、籌資與投資格局的改變，而本著“人終究會老去”這一不可逆轉的規律，要滿足全體國民的安全感，實現社會和諧、公正的發展，必然要對老齡人口的健康問題予以足夠重視。從某種層面而言，社會也需要老年人口（特別是具有專業技術的老年人如老中醫）的文化傳遞和經驗傳承。從人口學角度而言，過去的人口控制政策使得現今老年撫養比低下，城市化、家庭養老功能的逐漸喪失，加大了社會養老問題的難度。從衛生經濟學而言，老年人口醫療費用耗費更多而收入更低，更容易陷入“因病致貧，因貧致病”的惡性循環中。有研究表明，老年人的發病率、住院率遠高于青壯年，老齡人口消費的醫療衛生資源一般是年輕人的3～5倍［3］。從老齡倫理來看，中華傳統有根深蒂固的孝文化和尊老的道德傳統，現今老齡健康倫理問題更是涉及范圍廣泛，包括老齡歧視與老齡霸權的代際公正問題、養老倫理、善終倫理等，以及老年倫理的社會效能化問題［4］。

2.2 老齡衛生服務保健、醫保提供和利用現狀堪憂

我國老年人看病貴、看病難的現象比其他年齡組人群更甚，老年衛生服務有更明顯的城鄉差距。有調查發現，影響老年人就診率的主要因素為年齡、職業狀況、就診距離及健康狀況［5］。除了醫療服務可及性差等障礙外，老年人還面臨醫務人員態度不耐煩、保險報賬手續繁雜、審核過嚴等社會性“老年歧視”問題。

2.3 老年衛生服務的社會支持性系統匱乏

我國老齡健康照護需求面臨很突出的問題是社會外維支持系統的缺乏。相比之下，美國各地包括企業、銀行、保險業、大學等多種機構都提供養老者支援服務，以支持小組、老人日間護理中心等形式展開，能降低員工請假頻率，并使其無憂慮地工作［2］。我國正處于新醫改醫藥、公衛體系的構建和完善中，面向老年人群的專業醫療照護資源就更為匱乏，缺乏其他專業醫療保健機構以外的社會性支持機構補充，患病老人只能由家屬或聘請社會人員進行看護，這直接加重了老年人家庭的經濟和心理雙重負擔。

3 老齡健康問題改革的可行性分析

健康經濟學提供的3個“產出”指標包括醫療技術、公眾健康水平和醫療享有權，任何一個指標的考量都必須從稀缺資源配置的公平性和有效性出發［6］。在我國有限醫療資源的前提下，老年健康保健的政策規劃和資源分配對衡量國家整體健康產出有重要的意義。

從另一個層面而言，醫療衛生系統必須要從生命過程的角度去推行，在發展“積極老年”（WHO，2007）的社會里，醫療、健康與社會服務應結合在一起，既有成本效益而且又容易被使用［2］。緩解老年人群看病貴、看病難的問題，為老年常見病、多發病提供健全的社區全科服務，符合新醫改逐步實現“人人享有基本醫療衛生服務”的目標。筆者對改革可能面臨的利益集團進行分析，可得出現實環境下，老年健康衛生保健服務的改革具有可行性。見表1。

表1 開展我國老年健康衛生保健服務的利益集團分析

4 面向中國老齡化社會，新醫改實踐及未來政策設計需要探索的問題

4.1 需要制定保障政策執行的法律依據

許多國家通過立法，對老年衛生保健制定了一些規劃和制度，尤其是歐美、日本等老齡化程度較高的國家，包括法國的家庭療養法、美國的國家照顧制乃至奧巴馬新醫改法案、日本的老年保健法等［7］。雖然我國1996年已制定《老年人權益保障法》，但對老年醫療衛生的社會保障問題僅是籠統地規定“國家建立多種形式的醫療保險制度，保障老年人的基本醫療需要”，并無更細致的實施性意見，我國迫切需要對老年健康保障問題作深層次的法律探討。

4.2 設計更有效能的老年醫療費用運行機制

哈佛大學紐豪斯教授采用定化、數值化的方法，計算出了影響國家醫療費上漲所造成的5個可疑因素，發現人口老齡化是影響一個國家醫療費用上漲的首位因素［8］。如何進行有效能的醫療籌資、費用控制是很多國家的難題，我國可借鑒美國老年保健計劃（Medicare），該計劃已經歷經多次改革，主要圍繞高昂費用的控制與老年衛生保健福利的范圍進行博弈。但美國社會保障科學院的一項研究表明，社會對老年人的關懷立場并沒有隨著時間的推移而改變［9］，按照最新的奧巴馬新醫改計劃，醫藥機構和相關利益集團將共同參與成本削減計劃，降低美國老年人健康照顧費用增長率問題，減少Medicare項目下的濫付費用，擴大老年健康保健制度信托基金的償付能力［10］。如何在實現節省老年醫療費用成本的同時，保持較高的醫療品質，也將是中國應對老年化儲備所必須考慮的問題。

4.3 創新老年病社區服務方式

我國社區照料服務需求迅速增加，就世界發展趨勢而言，社區衛生服務也是老年人群獲得基本醫療衛生保健的基礎，但中國老年人對社區照料的“服務需求”和“已利用的服務”之間存在著很大差距［11］。雖然國內較多文獻都從社區衛生服務角度對我國老年服務進行規劃設計，但是在社區衛生服務的政策和實踐，卻顯示出老年衛生保健策略不明確、資源缺乏和協調不力等問題［12］。澳大利亞開展多種形式的老年保健服務值得我國借鑒，包括“家庭與社區照護項目”、“社區老年照護服務包”、護理之家、老年公寓服務、醫院提供的社區老年照護服務等正式服務，以及家庭、朋友和鄰里提供的非正式服務［13］。我國單一薄弱的社區老年衛生服務與澳洲多樣化的服務有一定的差距，可以看出，社會參與互動式程度高的社區衛生服務能較大程度地滿足多樣化的老年需求。

4.4 改變老齡疾病心理和社會認知

隨著生物－心理－社會的現代醫學模式的發展，老年疾病的照護已不再是疾病觀下的傳統認知，也應綜合來自地方道德文化、家庭倫理關系乃至人生安頓方面的考慮。老年人因身體機能的衰退或失能，而與外界互動機會減少、逐漸被社會隔離、邊緣化，在疾病狀態下更容易引發不良心理認知。如何開展日常心理照護與緊急情況下的心理救援，乃至改變社會性“老年歧視”，實現“積極老年”的目標，還將涉及到文化教育對社會認知的改變。

4.5 公私合營打造健康的社區老年衛生保健服務產業

雖然新醫改的國家基本公共衛生服務項目有老年人保健的相關內容，但主要體現的是政府辦醫的單一模式。而從國內經濟投資格局來看，跨國醫藥和中國本土醫藥產業界已提早準備，積極探索介入衛生保健服務，比如太極“糖尿病之家”就是私營資本介入基本公共衛生服務的典型案例，通過糖尿病藥“太羅”的營銷模式，由企業聘請醫療專家為會員定期提供運動、飲食、醫藥保健的系統指導服務。該模式扎根社區，依靠企業資本的介入，彌補了傳統醫藥體制下政府主導的社區衛生服務的職能缺位與資源有限等問題。與醫藥企業合作，鼓勵其實現更多非營利性功能，可以成為探索多元、優質、便利的老年衛生保健服務的重要思路。

［1］中國科學院人口健康領域戰略研究組.中國至2050年人口健康科技發展路線圖［M］.北京：科學出版社，2009.25.

［2］梅陳玉嬋，齊銥，徐永德.老年社會工作［M］.上海：格致出版社，2009.92.

［3］張昌彩.人口老齡化：影響、特點與對策［J］.開放導報，2008，（3）：28－32.

［4］劉喜珍.老齡倫理研究［M］.北京：中國社會科學出版社 ，2009.61.

［5］衛龍寶，儲雪玲，王恒彥.我國城鄉老年人口生活質量比較研究［J］.浙江大學學報（人文社科版），2008，（6）：65－74.

［6］（美）維克托.R.福克斯，著.羅漢，譯.誰將生存？——健康、經濟學和社會選擇［M］.上海：上海人民出版社，2000.181.

［7］段春波，于普林.WHO/中國老年社區衛生服務研討會紀要［J］.中華老年醫學雜志，2003，22（12）：765.

［8］（日）俞炳匡，著.趙銀華，譯.醫療改革的經濟學［M］.北京：中信出版社，2008.79.

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